肺手术前最重要的准备：戒烟、呼吸功能锻炼

“过年前连续收治了两个吸烟、低肺功能、肺气肿、多痰的患者，他们病变相似，正好过年期间对这两位患者进行术前准备、戒烟宣教、呼吸功能锻炼。”

什么样的患者需要呼吸功能锻炼？

图1 气管粘膜切面图，纤毛上皮层是气管粘膜的表层，纤毛的运动可以排出痰液。吸烟使纤毛减少、下面浆液腺增多，导致痰液增多且不易排出（图片来自网络）。

2、肺气肿患者：多有吸烟史，与吸烟互为因果。主要以CT表现判断：（1）桶状胸；（2）肺纹理稀疏、肺实质呈蜂窝状；（3）可见肺泡融合形成肺大泡；（4）肺周边广泛纤维条索影，呈间质纤维化表现。这些表现都与细支气管和肺泡壁破坏有关：细支气管损伤导致气体进入肺泡容易、出来难，于是肺泡越来越大、肺泡壁越来越薄，微观上表现为肺泡融合，宏观上表现为肺纹理稀疏、桶状胸。肺体积虽然越来越大，但肺的弹性非常差，肺功能依然堪忧。就像一只被反复吹过的气球，进气容易，排气难。这就导致手术难度增加：肺不能完全萎陷，操作空间局促，容易出现副损伤、手术时间延长；另外术后呼吸衰竭的概率也大大增加。

图2 胸廓前后径和左右径相近，似水桶，故为桶状胸。该患者左肺占位，考虑肺癌，CT上肺气肿表现比较明显，需要术前进行呼吸功能锻炼。

图3 患者右肺实质内可见斑片状的低密度区（红色圈出偏黑的区域，不限于这些地方），肺周边可见肺气肿融合形成大泡（红色箭头）。左侧是肺癌引起的远端阻塞性肺炎和肺气肿引起的大泡。该患者肺功能极差，术前左侧大泡出现破裂、气胸，不得已行手术治疗，患者术后漏气时间较长，管子差不多带了近两周。

3、低肺功能、低氧分压者：主要是指肺功能检查，FEV1 低于1.5L，或低于预计值70%者；动脉血气分析低氧分压、高二氧化碳分压者。FEV1指最大吸气后，快速呼气时第一秒的呼气量，用来评价肺的通气功能、储备功能。1.5L其实非常小，年轻人轻轻松松就能吹出来，但对于肺气肿、吸烟、哮喘的患者，呼气功能比吸气功能差，他们不能像正常人一样快速呼出气体。这也反映出肺弹性不好，就像一只被反复吹过的气球。

正常人的动脉血中氧分压为80~100mmHg，二氧化碳分压为35~45mmHg。70岁以上老年患者正常范围可适当放宽：>（100-1/3年龄），如患者72岁，其氧分压>(100-72/3)=76即可。当氧分压低于60mmHg，或伴二氧化碳分压高于50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。动脉血气分析是直接反映肺换气功能的指标。所以术前患者氧分压越高越好，二氧化碳分压越低越好。

图4 肺功能报告，本例中FEV1 预计值为1.7L，实际值只有1.33L，实际值占预计值78%，说明患者本身肺通气功能比较差，直接手术术后出现呼吸衰竭风险较大。

4、污染区、长期粉尘接触史、陈旧结核患者：他们的呼吸道粘膜、肺泡与吸烟者有类似的病理改变，甚至更重。有些患者可以看到明显肺纤维化表现，也就是说肺泡壁已经由一层细胞变成一层纤维板，呼吸功能基本丧失，贸然手术是非常危险的。

这些患者不仅术后恢复困难，术中操作也非常困难。相信很多医生都有感觉：北方的患者比南方的难做，因为大气污染重，粉尘吸的多，肺内钙化淋巴结多，这些钙化淋巴结会把血管和血管、血管和气管焊死，游离非常困难，非常容易出现出血、中转开胸等情况。

5、严重肥胖患者：50-70岁女性居多，身材矮胖，皮下脂肪层特别厚，胸腔小，肚子大。即使患者没有吸烟史、肺气肿史，胸廓外的脂肪如同盔甲一样，限制患者呼吸运动，术后极易发生呼吸衰竭，再次气管插管概率很高。提前进行减肥、呼吸功能锻炼非常重要。

图5 重度肥胖患者，身高153cm，体重89kg，BMI=38（正常18-22）。该患者肺癌诊断比较明确，手术并不难做，但是皮下脂肪层极厚，如一层盔甲，会严重限制患者呼吸运动，导致呼吸功能衰竭。因此肥胖者不仅要锻炼呼吸功能，更要减肥！

如何进行呼吸功能锻炼？

1、戒烟，至少两周。因为时间比较长，所以这个过程基本都在入院前进行，家属一定要心里有根弦：患者是否长期吸烟？是否晨起咳嗽不止？是否粘痰很多？两周时间只是最低标准，我的感觉是戒烟到咳嗽减少、粘痰消失最好。当然，这个时间可能就比较长，需要几个月。这个准备是少不了的，一定要重视，不能因为患者是肺癌就着急做手术，呼吸衰竭是可能死人的。

2、吹气球或使用呼吸功能锻炼器：上面提到的患者多数都是呼气功能障碍，所以通过吹气球（或呼吸功能锻炼器）可以提升患者肺功能，这个作用还是非常明显的，一般患者通过一周左右（甚至三五天）的锻炼，肺功能、血氧情况会有明显改善。

吹气球和呼吸功能锻炼器的要领是要慢、匀速，不能忽地一下子吹出来，那样效果不好，对肺有也副损伤。缓慢地、匀速地吹，一口气不够再来一口。一般一个气球吹三四次就要换。呼吸功能锻炼器尽量锻炼到能把三个球全吹起来，关键还是要慢吹，一个一个地吹起来，切忌图快！

图7 呼吸功能锻炼器，要慢吹(图片来自淘宝)。

3、腹式呼吸和深部咳嗽。呼吸时肚子用力，可以看到肚皮的起伏，而不是仅仅感觉到鼻子在吸气。咳嗽的要领是要先深吸一口气，用肚子的力量咳出，要能感觉到胸腔的共振，只用嗓子发声是不够的。另外，中医讲究“吐纳”，就是锻炼肺功能的好方法，要领是深吸气、深呼气、慢吸气、慢呼气，让所有空气充满每一个肺泡，让所有废气充分地排出。

肺术后恢复的好不好，很重要的一个指标就是肺复张的好不好。呼吸和咳嗽对术后肺复张尤其重要。如果术后一两天内，咳嗽的比较好，残余肺能充分填满胸腔，一般来说就可以很快拔管、出院。

4、雾化吸入、止咳化痰等药物治疗。除了以上患者自己进行、戒烟肺功能锻炼外，我通常会给予患者药物治疗，常用的有：布地奈德、乙酰半胱胺酸、异丙托溴胺等（一般用一到两种）雾化吸入，氨溴索输液化痰，噻托溴铵吸入扩张气道等。使用雾化后，患者一般会咳痰增多，但不再粘稠。当然这些药物也是术后常用药物，有助于肺功能恢复。

5、忌受冷、适量运动。冬季手术的患者尽量减少室外活动时间，冷空气刺激呼吸道容易引起呼吸功能、气喘、哮喘等问题。在医院病房内多走走，适量爬爬楼梯也是很好的锻炼心肺功能的方法。

6、请呼吸科会诊。主要是对于重度肺功能不全、肺间质纤维化患者进行安全性评估，这些患者可能通过锻炼，肺功能改善有限，甚至做完手术出现快速呼吸衰竭（医学术语叫急性呼吸窘迫综合征，ARDS）。这时手术能局部切除就不要肺叶切除，尽量减少创伤、减少手术时间。

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两个典型病例

两位患者均是过年前收入院的，病史、病变位置、身体条件、预计手术方式都非常类似。因此，将这两例患者放在一起，将他们一般情况、CT影像、术前准备经过罗列于下，说明肺功能锻炼很重要，但一点也不难，只要按照要求去做，效果立杆见影！

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总结

戒烟、肺功能锻炼是手术前最重要的准备，不可马虎。患者和家属关心的是切除病变，而医生关心的是安全地切除病变。身体是自己的，能少抽一口就少抽一口，不要年纪轻轻的就染上一身病，这样谁都对不起。

首都医科大学附属北京胸科医院

微创诊疗中心 王冲主治医师

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