三甲
姚焰：2018年心律失常消融进展
岁末之际，回顾2018年的心律失常领域，总体而言可谓是波澜不惊、乏善可陈的一年。从基础到临床，从心房颤动（房颤）到结构性心脏病室性心动过速（室速），均未出现重大突破。
一 、心房颤动
在本领域最高发的病种房颤方面，消融仍然处于瓶颈期，根本原因仍然主要是对于房颤机制特别是持续性房颤的机制研究未有大的突破。虽然压力监测的消融指数（Ablation index，AI）、损伤指数（ lesion size index，LSI）不同程度降低了手术曝光时间和射线剂量，增加消融灶永久性透壁率，但临床远期疗效尚待证实。其他消融参数的探索，如高功率短时间的安全性与有效性也引起业界关注。对于持续房颤消融策略目前除了PVI，线性消融、碎裂电位消融、rotor的标测与消融、针对低电压区的基质改良等策略可谓各有拥趸。笔者认为，鉴于持续房颤复杂和广泛的基质，单纯PVI肯定远远不够，之所以线性消融后成功率并未明显增加，关键是目前消融工具无法安全地达到永久性透壁损伤。但是，术后规整的房速/房扑，与其说是复发，毋宁说是消融迈向成功的过渡阶段。目前，Rotor标测和消融仍缺乏证实其有效性的可信证据。而针对低电压区的基质改良策略的有效性也有待更多研究证实。
值得关注的是今年公布的CABANA研究的初步结果。该研究是目前唯一对比房颤消融治疗与药物保守治疗对房颤患者死亡率和住院率影响的大规模随机对照研究。初步公布的结果显示，射频导管消融与药物治疗对主要终点事件影响无统计学差异。考虑到其入选时间较久，导管消融组所采用的器械与策略相对过时而药物组因为入组而可能接受了较真实世界药物治疗患者更好的治疗，其结果的偏移恐怕不能忽视。
另一个重要的结果来自CASTLE－AF（左室功能障碍合并房颤患者的导管消融和常规标准治疗对比研究）。由于房颤和心衰往往并存，一方面多达50％的新发心衰患者罹患房颤，另一方面，新发房颤患者中，约1/3合并心衰。二者互为因果。而CASTLE－AF研究入选合并症状性阵发性和持续房颤的心衰患者（射血分数≤35％），随机分入导管消融组（179例）和常规标准药物治疗组（184例）。主要终点是全因死亡率和心衰恶化住院率。消融策略为肺静脉隔离（PVI），是否进行附加消融由术者根据病情决定。所有患者均植入CRTD或ICD，通过植入ICD的家庭随访监测判定房颤发作情况。中位数随访37.8月，导管消融组的主要终点明显低于标准治疗组（28.5％ VS. 44.6％，HR0.62, P=0.007）。
导管消融组患者中，98.7％的患者完成了PVI，有51.7％的患者接受了附加消融，24.5％的患者在术后427±354天时接受了再次消融。值得一提的是，随访60个月，导管消融组射血分数升高8％，标准治疗组无改善。此外，导管消融组有63％的患者维持窦律，而标准治疗组为22％，这或许可以解释不用抗心律失常药情况下维持窦律是导管消融组全因死亡率及心衰恶化住院率降低的原因。
还有一个问题是，是否只有彻底消除房颤才能获益？该研究中，导管消融并只是使房颤负荷降低到25％左右而非根治，而标准治疗组房颤负荷为60％左右。其他相关研究也显示，导管消融使心衰房颤患者房颤负荷降到20％－30％左右。综合相关研究可以显示，“治愈”房颤对于改善心衰预后并非必须，降低房颤负荷足以获得临床获益。
此外，发表在JAMA杂志的mSToPS研究（家庭佩戴式持续心电监测贴片发现未诊断房颤研究）显示，应用家庭佩戴式持续心电监测贴片可以早期诊断房颤，从而更多地启动抗凝治疗预防缺血性卒中，当然，这也增加了医疗支出。
二、室性心律失常
对于急性心梗90天内患者，猝死风险亦很高，但现有指南并不推荐在此时期植入ICD。穿戴式除颤器研究证实，在此时期应用可穿戴式除颤器，并未降低心律失常死亡率。
2018年9月，NEJM杂志发表了VEST研究的结果。该研究纳入2302例急性心梗且EF低于35％的患者，以2:1比例随机纳入器械治疗组（穿戴式ICD加指南推荐治疗）和对照组（仅接受指南推荐治疗）。主要终点事件是急性心梗发生后90天内的猝死或心律失常死亡。次要终点是全因死亡和非心律失常死亡。结果发现，器械治疗组每天佩戴ICD 18小时（中位数）。心律失常死亡率器械治疗组与对照组分别为1.6％ 和2.4％ （RR 0.67，95％ CI, 0.37－1.21; P=0.18），全因死亡率分别为3.1％和4.9％（RR 0.64; 95％ CI, 0.43 － 0.98; P=0.04) 。器械治疗组48例死亡患者中，12例是在佩戴ICD时死亡，共有20例患者接受了一次适当电击治疗，9例接受了一次不适当治疗。
射频消融治疗与药物治疗对于ARVC患者远期疗效差异如何？Mahida S等对多个中心的110例ARVC患者资料进行了回顾分析[8]。该组患者至少有3次室速发作，75例患者接受了射频消融治疗，35例接受抗心律失常药和/或倍他受体阻滞剂治疗。75例接受射频消融的患者，3年随访时56％的患者无室速发作，53％的患者接受了心外膜消融，室速复发率较单纯心内膜消融更低（心内膜/心外膜消融 VS. 心内膜消融，71％ vs.47％, p=0.05）。值得一提的是，射频消融该组与药物治疗组在生存率或心脏移植率方面无明显差异 (p=0.61)。因此，在ARVC高室速负荷的患者，不论是射频消融还是药物治疗，死亡率和心脏移植率两组间无明显差异。不过，联合心内膜/心外膜消融较心内膜消融可以进一步降低室速复发率。
总之，本年度的突破性进展相对较少，希望是在积蓄力量、孕育的阶段。
作者：姚焰 丁立刚
作者简介
姚焰，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，国家心血管病中心阜外医院心律失常中心副主任，二病区主任。协和学者特聘教授，国家百千万人才、国家有突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴。
长期侧重复杂、疑难心律失常诊治，包括各种房速、房扑、房颤、室上速、室速、晕厥。以外院消融失败或无法治疗的复杂疑难心律失常患者为主。常年保持每年完成1千例以上的各种复杂疑难病例的消融，手术量近2万例，位居国际第一。心律学领域最早参与制定国际顶级学术指南/共识的中国专家（2009）。2012年起成为迄今唯一获准在欧洲进行手术的中国心律专家。
主要学术成就：
1，室速领域：在难度最高的器质性室速消融方面，无论手术量或成功率均居国际前茅，具备丰富的经验。ARVC室速消融病例为世界最大系列并率先提出基质“片状消融”策略，各种复杂疑难的器质性心脏病室速的消融治疗例数、难度和成功率均为国内之最，特发性室速/室早例数和种类均居国际之最；
2，心房颤动：独创房颤个体化线性消融术式，为中国人在心律领域首个独创术式。
3，猝死和室颤：国际上首创Brugada综合征室颤的根治性消融治疗；
4，血管迷走性晕厥：国际上首创血管迷走性晕厥的左房去迷走化疗法；
5，率先提出“全三维”电生理模式；
6，发明了改良的房间隔穿刺术和单侧股静脉导管消融术；
7，经胸穿刺心内消融特殊室速。
先后应邀到日本、美国、英国、法国、瑞士、泰国、印度、印尼、马来西亚、韩国等国家进行学术讲座和手术演示。迄今已对百名来自日本、英国、澳大利亚、挪威、美国、新加坡、韩国、泰国、越南、马来西亚、印度、印尼、斯里兰卡、孟加拉以及香港、台湾等主要医学中心的心律失常专家进行了培训，具有较广泛的国际影响。
承担多项国家十五、十一五、十二五及自然科学基金研究项目和多个国际多中心研究，2017年牵头负责十三五“恶性室性心律失常危险分层及早期防治新策略研究”国家重点专项研究。担任几份国际及国内权威心脏病学术刊物副主编/编委/审稿人等。组织或参与多部心律失常专著编写。中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理学会副主委、中国医师学会心律分会总干事、中华医学会起搏和电生理分会房颤、室速工作委员会副主任、担任多家医院名誉主任和客座教授。
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