微创外科，再思考

发表者：宗华人已读

微创，应该是医学独有的概念，是以最小的创伤达到疾病的诊疗目的。

有人要问了，既然是治疗疾病，为什么还要人为增加创伤呢？

疾病的诊疗方式有很多。常见的比如药物治疗，都知道是药三分毒，这也算是有创伤的。有些诊断的方法也是有创的，比如做CT、拍片子，X线实际对人体是有害的，还比如穿刺活检等。手术、放疗等更不用说，都是有创伤的。

治疗疾病，我们需要借助外力对人体化学的、物理的变化进行调节。这种外力如果够精准，直接作用于病变，对其他正常组织和正常的生理功能没有一点损伤，这样是最理想的状态，可以说是无创。无创的诊疗项目也有，比如超声检查，医生的望闻问切、视触叩听。

但无创的诊疗措施却是很少数，绝大多数都是有创的。特别是外科治疗，从来都是要动刀子。

人身上的毛病，药物治疗效果不好的，需要靠手术切除，能切多干净就切多干净。体表的还好，就在眼皮底下，但体内的就比较麻烦。这也是为什么最初把做手术的专业叫“外科”的原因，因为只能做体表的手术。

体内的疾病需要把人体打开，举个最简单的例子，切阑尾。几百年前，人们得了急性阑尾炎都是靠药物治疗，但在没有抗生素、没有手术的年代大部分病人都只有祈求上帝帮忙，很多就这样因为严重的感染死掉了。自从两百多年前有了阑尾切除术，这种病的治愈率才大幅提升。

打开肚子，切除阑尾，手术结束，病人出院。这一切似乎非常简单，但人类却经历了数千年的探索历程。即使是现在，阑尾切除术也不是一个简单的“小手术”。

阑尾相对腹腔内其他脏器来说，体积很小，发炎后也就1公分粗几公分长，而且位置不固定，躲藏在右下腹一堆滑溜溜的肠子中间，有时手术中很难找到阑尾。为什么有的阑尾切除只要十几分钟，而有的要几个小时，就是找阑尾耗时不同。阑尾手术腹部切口大概就4、5cm长，这更增加了找阑尾的难度。所以对于外科医生，找阑尾是阑尾切除手术最重要，也是最困难的一个环节。当然，你要是在肚子上开个十几公分长的切口肯定会好找很多，但这很不人道，有刻意扩大创伤的嫌疑，通常都是万不得已才会延长切口。

腹腔镜阑尾切除术

现在的腹腔镜阑尾切除手术，也就是常说的微创手术，就几乎没有这个问题。虽然腹部的伤口比传统开刀手术更小，但进入腹腔的摄像头将腹腔所有脏器看得一清二楚，阑尾无处遁形，放大的视野可以让外科医生更加精细的操作。某种意义上说，这极大的降低了阑尾手术的难度。

化脓性阑尾炎

和腹腔镜阑尾切除手术一样，胃肠外科的其他微创手术有同样的优势。比如胃肠道恶性肿瘤，几年前还有专家认为腹腔镜手术做不干净胃癌手术，认为只有足够大的腹部切口才能获得良好的暴露。而这几年全球很多研究结果都支持腹腔镜作为胃癌手术的最佳选择，同时也写进治疗指南。

对于肿瘤手术，其微创的含义更加丰富。

首先是切口美观。

腹部几个1cm左右穿刺器孔，和几个取标本的5cm左右切口，有的甚至没有取标本切口（经自然腔道取标本），比传统手术一二十公分切口美观很多。而美观仅仅只是它的外表，它还有其他很多潜在的优点。

现在肿瘤治疗效果比以前要好很多，治疗后多数患者都有很长的生存期，这必然让患者要求更高的生存质量，美观的伤口对于患者心理健康尤为重要，因为病人只能看到体表的伤口。就像宗医生常常跟下级医生说：“手术做得好不好，就看伤口缝合的好不好！”当然，这只是督促年轻医生认真处理手术每一个环节的玩笑话，更深刻的意义在于美观的伤口是外科医生留给病人永恒的礼物。

结肠癌传统开腹手术伤口

结肠癌减孔腹腔镜手术伤口

其次不只是切口美观。

其一，小切口带来的是术后疼痛明显减轻。疼痛被认为是人除了体温、心率、呼吸、血压之外的第五大生命体征，疼痛带来的术后全身应激反应影响了术后的康复；术后疼痛推迟了患者下床活动时间，减缓了胃肠功能恢复时间，增加了肺部等脏器感染的几率......

其二，微创手术的发展极大的依赖着器械的发展，现在4K高清显示已经在腹腔镜手术中应用，术中你可以看到就算是你打开病人肚子，把脑袋伸到肚子里面也看不到的细微结构。随着以后8K，或者更多K的开发应用，手术中就可以看到显微级别结构，可以想象会在很多方面极大的提高手术的精准度。

小切口还有其他好处。

传统手术打开肚子第一步就是探查，当我们在病人腹部做了个近20cm长切口后，我们要仔细的看一看肚子里面所有器官。看看有没有转移，能不能切得掉，怎么样设计手术方案。

有时发现肿瘤已经是晚期无法切除，就直接又关上肚子，这叫“开关术”。一开一关，似乎简单，但对病人而言却是极大的创伤，感受上和做了大手术无异。而用腹腔镜探查，只用在肚皮上打一个小孔，就可以用摄像头看清楚肚子里情况，如果不能手术，留下的也只有一个孔的创伤，还能更早的开始化疗等其他治疗。这个过程我们也称为诊断性腹腔镜技术。