多发性骨髓瘤中医诊疗及中西医优化选择

一、多发性骨髓瘤中医诊疗要点

1．病因病机——肝脾肾亏虚为本，以血瘀、痰阻、毒结为标 本病的致病因素多为年老体弱、劳倦失宜、七情内伤、房劳过度、大病久病之后或外感六淫之毒致脏腑亏损，阴阳气血失和，痰瘀互结，邪毒内蕴，搏结于骨而成。致病之脏责之于肝、脾、肾，脾主肌肉四肢，肾主骨生髓，肝主筋而藏血，肝肾同源，精血互生，肝肾亏虚，筋骨失养，则骨不坚，骨痛易折；腰为肾之府，肾精不足，失其充养则腰痛；脾虚运化失常，水谷精微不能化生气血，肌肉四肢失其充养致乏力；气虚运血无力，致使气虚血瘀；脾肾两虚，气化失司，水湿内停，聚湿成痰；痰瘀互结，外合邪毒，留连筋骨之间，搏结于骨，故易出现骨蚀及骨痛，经久难愈；毒邪内蕴，日久化热，耗血伤津，迫血妄行，可见发热、乏力、出血等症。总之，本病为本虚标实之证，以肝脾肾亏虚为本，以血瘀、痰阻、毒结为标。

2．辨证施治当首辨虚实 本病本虚标实为特点，临床往往虚实夹杂，故治疗首当辨别虚实。虚责之肝脾肾之阴阳气血亏虚，实责之痰凝、血瘀、热毒。治疗当分清标本缓急，急则治标，缓则治本。补益肝肾、健脾益气、调和气血阴阳当为治疗之重点，根据血瘀、痰浊、热毒等标证不同，活血化瘀、祛痰通络、清热解毒随症加减治疗。但当痰瘀痹阻或热毒炽盛时，应急则治标，当以祛邪为先。治疗中在谨守病机的基础上“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。表现为倦怠乏力，腰痛，或胸痛、胁痛，胸脘痞闷，不欲饮食，面色黧黑，或萎黄无泽，口唇暗红，鼻衄、齿衄，或伴癥瘕（肝脾大），舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉细涩者，多由脾肾两虚，湿聚成痰，痰阻血瘀所致，证属痰瘀痹阻，治宜健脾益肾、祛痰化瘀、通络止痛，方选导痰汤合身痛逐瘀汤加减；表现为高热不解，口干气促，腰痛骨痛，鼻衄齿衄，烦燥口渴，便干尿黄，头晕乏力，舌质红，苔黄，脉弦滑者，证为热毒炽盛，治宜清营泄热、凉血解毒，方选清营汤加减；表现为形瘦神疲，眩晕耳鸣，身热骨痛或胁肋部疼痛，腰膝酸软，失眠健忘，鼻衄、齿衄，皮肤瘀斑，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干，舌质红或暗红，少苔或无苔，脉细数，证属肝肾阴虚，治宜滋养肝肾、通络止痛，方选六味地黄汤合一贯煎加减；表现为头晕目眩，倦怠乏力，畏寒肢冷，胸胁闷痛或腰背酸痛，面色（白光）白，面浮肢肿，胸脘痞满，小便清长，大便溏薄，舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱，证属脾肾阳虚、痰湿内阻，治宜温补脾肾、祛痰除湿、通络止痛，方选右归丸合附子理中丸加减；表现为头晕目眩，倦怠乏力，面色晦暗无华，骨痛隐隐，失眠多梦，心悸气短，腰膝酸软，纳呆食少，舌质淡或淡暗，苔白，脉细弱而涩，证属气血两虚、瘀毒阻络，治宜补气养血、活血通络，方选十全大补汤加减。

3．溶骨损害——肾虚血瘀痰阻 溶骨损害是本病常见并发症，骨痛、骨质疏松为其主要表现，致病之脏责之于肾。《医经精义》云：“肾藏精，精生髓，髓养骨，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”骨髓瘤多发于老年人，女子“七七”和男子“八八”，肾气虚衰，骨失充养，加之痰瘀毒邪乘虚流注于骨，搏结于内，胶结不散，致骨痛不适。临床表现虚实夹杂，临症当辨清证候特点。如为肾虚，辨清阴虚阳虚。偏于肾阳虚者选用温肾补阳之品，如附子、巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、补骨脂、肉苁蓉、鹿角胶、仙灵脾等药物；偏于肾阴虚者应选用滋阴补肾泻热之品，如生熟地黄、枸杞、鳖甲、山茱萸、山药、牡丹皮、女贞子、旱莲草、地骨皮；血瘀症状明显者加用活血通络药物，如桃仁、红花、鸡血藤、赤芍、丹参、血竭、炒五灵脂活血祛瘀，通络止痛；痰浊阻络加用祛痰通络药物如橘红、半夏、白芥子、山慈菇、天南星、胆南星、全蝎等。各型均可适当配伍强筋壮骨之品，如牛膝、川断、桑寄生等。

4．肾损害——脾肾亏虚、封藏失职所致 肾损害是多发性骨髓瘤的严重并发症，约占骨髓瘤患者的20%。肾精亏虚是其根本病因，肾虚失固，统摄失常，精微外泄，与肝脾亦密切相关。正气本虚，加之痰瘀毒邪壅滞于内，致使水道失调，气化失司，浊毒内生，加重肾脏损害。临床表现虚实夹杂，治疗较为棘手。治疗之法为扶正祛邪，扶正当以补肾为主，兼以健脾益气、养血疏肝。祛邪以祛痰通络、活血化瘀、清热解毒为法。临证根据邪正虚实、标本缓急的不同，本着急则治标，缓则治本的原则灵活掌握。当疾病初期，正虚邪实，正气损伤不明显，当以祛邪为先，邪去则正安，此时不可过用补益固摄之品，以防留邪之患。如痰瘀痹阻者，治疗以祛痰化瘀、通络止痛为主，加用健脾补肾的药物，使痰瘀去，经络通，气血得生，脏腑分清泌浊功能得以恢复。治肾之要，本着阴中寓阳、阳中寓阴的原则，常用补肾药物有怀山药、何首乌、女贞子、旱莲草、山茱萸、紫河车、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、桑葚、枸杞子、补骨脂、锁阳等，蛋白尿经久不消者加用桑螵蛸、芡实、金樱子、玉米须等。脾肾阳虚者预后不良，正气不足，命门火衰，治疗应本着命门之火，缓缓图之的原则，多用仙灵脾、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子等温润补阳之品，大辛大热之品应中病即止。

5．辨证使用解毒抗癌中药，避免攻伐清解太过 治疗疾病的实质是祛除致病因素，调整人体功能。祛邪之法用之得当，方能除病；用之不当，反而戕害正气。患者多为老年人，正气本亏，中药治疗不宜攻伐太过，一味攻伐瘀毒，则正气会进一步受损，使病情迁延难愈。因此，临床应根据辨证分型的不同及药性的偏寒、偏热、峻猛程度选择使用解毒抗癌中药，同时攻邪不可过剂，应留有余地。《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。对于气血不足、正气衰微的患者主要以扶正为主，气血充足可祛邪外出，适时加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，防扶正留邪之虞。冬凌草甘微寒，猫爪草味辛性温，均非苦寒攻伐之品，无伤正之虞。对于脾肾阳虚、痰湿内阻的患者，可加用具有抗癌作用的中药如天南星、白芥子、薏苡仁等。若盲目使用苦寒清解之品，不仅使阳气进一步受损，更使痰瘀难消，正所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之……。”“病痰饮者，当以温药和之”。痰瘀痹阻者可配伍胆南星、半夏、山慈菇、全蝎等化痰散结，通络止痛，抗癌。全蝎有毒，应中病即止。痰瘀化热者则可加用清热解毒之品，如热象明显的患者可加用半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、山豆根、虎杖、龙葵等清热解毒抗癌之品。

二、中西医优化治疗选择

多发性骨髓瘤临床表现多种多样，有骨痛、贫血、肾功能不全、感染、出血、高钙血症、神经症状、心肌病变等多系统表现，现代医学在传统联合化疗的基础上，应用造血干细胞移植、免疫调节药物、蛋白酶抑制剂等从某种程度上缓解了疾病症状，增加了患者的生存期。但化疗不良反应、昂贵的治疗费用又限制了其临床应用，大多数患者生存质量及预后仍不乐观。中医药在治疗本病时，可以提高机体免疫力、减轻患者症状、提高生活质量、延长生存期。

在临床实践中发现有些患者常规化疗并不能有效的控制浆细胞及减轻骨损害和骨痛症状，采取中西医结合方法利用个体化疗方案杀伤骨髓瘤细胞的同时，采用益气解毒补肾活血中药，协同化疗作用控制浆细胞的反弹，使之稳定在平台期，并有效地控制溶骨病变，促使成骨细胞的产生，使骨病症状得以缓解。同时解毒活血中药还可抑制促骨髓瘤细胞生长因子，从另一个途径使止痛细胞分化生长，同时具有免疫调节作用。通过治疗大部分患者可获得长期缓解，并能迅速控制骨痛等症状，使患者生存质量得到提高。

大量的临床研究表明，中医药可以有效地调整或增强机体免疫功能，改善患者临床症状，增强或巩固放化疗效果，减轻毒副反应，维持患者带瘤较长期生存，提高患者生活质量，近年在病因病机、微观辨证、治法及中西医结合治疗方面又取得了可喜的成绩。活血化瘀药物可有效地改善肾脏微循环，调节免疫，减少尿蛋白的排泄，改善肾功能。如蛋白尿经久不消，缠绵难愈者，加益母草、泽兰益肾活血，利水消肿。伴有血尿者，可加用白茅根、藕节、大小蓟、仙鹤草、茜草等；尿素氮、肌酐升高者可加车前草、扁蓄、石苇、大黄等，慎用鹿角胶、龟甲胶等药物。气虚血瘀可重用黄芪至60g～100g。同时配合川芎嗪注射液、黄芪注射液静脉滴注，诸药合用可有效的改善肾脏微循环，清除蛋白尿。

杨淑莲教授等探讨了中医药联合化学疗法对多发性骨髓瘤肾病患者的治疗。中医辨证分型论治：①气阴两虚证，治以益气滋阴：予以沙参、黄芪各30g、白蒺藜、麦冬、补骨脂、石斛、生地黄、熟地黄各15g，枸杞、续断各12g，水煎服；②瘀热阻络证，处以活血祛热剂：予以白花蛇舌草、鸡血藤各30g，白芍、红芍、枸杞、续断、蒲公英、徐长卿各15g，谷芽、桑枝各12g，补骨脂、川石斛、桃仁各9g，水煎服。热甚者加蛇莓，痛甚者加炙乳没、延胡索、地龙等；③热毒炽盛证，治以清热解毒：予以鲜生地黄、鲜茅根各30g，全栝楼12g，黄芩10g，炒牡丹皮、赤芍、银花、连翘、大青叶、知母各9g，水煎服。每日1剂，1个月为1个疗程，连续服药3个疗程。另加用中成药丹参酮ⅡA10ml静脉滴注每日1次，15天为1个疗程，治疗3个疗程后，观察两组患者的症状缓解及不良反应情况，并比较分析。以中医药联合化疗的治疗组临床有效率为83.33%，予以单纯化疗的对照组临床有效率为58.33%；对照组治疗后的不良反应如头晕、便秘、恶心呕吐、食欲缺乏发生率显著高于治疗组，均具有统计学意义。中医药联合化学疗法对多发性性骨髓瘤肾病患者的治疗具有一定的针对性，更加有效地缓解患者的临床症状，提高了患者的生存质量。

此外，中药灌肠对肾衰竭也有一定的治疗作用，基本药物组成为大黄30g、煅牡蛎30g、黄芪30g。热邪明显者加蒲公英、黄柏等；血瘀明显者可加泽兰、丹参、益母草；脾肾阳虚者可加用炮附子，大黄减量应用。有痔疮、肛门疾患、大便失禁的患者不宜应用灌肠，极度虚弱者慎用或禁用。

溶骨疼痛者首选双磷酸盐类如帕米膦酸二钠、唑来膦酸等可控制骨质损害，抑制疼痛。可予生南星、生附子、生川乌、白胶香、五灵脂、麝香、冰片、蚤休、芦根、黄药子、穿山甲、皂角刺各适量，共研极细末和匀，制成散剂，于患者疼痛最剧烈或反应于体表的疼痛部位敷药，如感觉模糊不清者，选取痛处周围的穴位敷药。适用于多发性骨髓瘤阳虚型患者有骨骼疼痛者。杨淑莲教授等采用丹参注射液配合小剂量CTX治疗MM可以缓解患者的高黏滞综合征，有利于钙的吸收，促进血液循环，减少骨痛，二药合并治疗MM不良反应小，16例患者中部分缓解9例，进步7例。此后，我们探讨了丹参酮抑制多发性骨髓瘤（MM）RPMI8226细胞生长及其对细胞黏附分子CD54和血管内皮生长因子（VEGF）表达的影响。结果表明丹参酮对RPMI8226细胞具有明显的生长抑制作用，呈量效关系；丹参酮诱导RPMI8226细胞凋亡，丹参酮作用于RPMI8226细胞48小时导致VEGF和CD54表达减少。结论丹参酮抑制RPMI8226细胞的生长诱导其凋亡，同时降低VEGF、CD54等细胞黏附分子表达。