游离第二足趾移植再造拇、示指的临床应用及疗效分析

【摘要】 目的：探讨游离第二足趾移植再造拇、示指手术方法和临床疗效。方法：游离第二足趾移植再造拇、示指共5例，男3例，女2例，年龄16-41岁，平均28.5±3.4岁。拇指2例，示指3例。急诊手术3例（2例拇指、1例示指，受伤致手术时间均6h内），二期手术2例（2例示指，分别急诊处理术后21d、24d进行手术）。本组病例据顾玉东等再造手指缺损分度：拇指为Ⅲ度、Ⅳ度各1例，示指为Ⅳ度1例、Ⅴ度2例。结果：本组5例中均未发生血管危象，全部病例顺利成活。平均住院时间19±3.5d。术后随访9～18个月，平均12.5±2.0个月。再造指痛温觉恢复良好，两点辨别5～10mm，再造指间关节屈曲10°～30°，掌指关节屈曲35°～80°。4例对掌指功能良好，1例对掌指功能欠佳。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优良率80%。5例患者均于术后2～4个月恢复正常的行走、负重功能。结论：第二足趾外形和组织结构与手指相近，大小与手的血管、神经相当可供吻合，术后对供足的影响不大，最大限度地恢复了伤手的外观及功能，值得临床推广开展的手术。

【关键词】第二足趾 足背动脉 大隐静脉 拇指 示指

中图分类号 A658-1 文献标识 A

CLINICAL APPLICATION EFFICACY ANALYSIS OF RECONSTRACTION THUMB AND FOREFINGER BY THE FREE SECOND TOE

Ge Jianhua,et al.

The hand micro-surgery subgroup, The Bone and Joint Surgery of the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

【Abstract】 Objective: To explore the clinical effect of reconstracted thumb and forefinger by the free second toe. Methods: 5 patients were retrospectively analysed . The thumb and forefinger wound treater by the second toe transplantation. Male for 3 cases,and female for 2 cases,average age of 28.5±3.4 yeas (range,16-41 yeas). 2 cases in thumd,3 cases in forefinger. 3 cases (2 cases in thumb and 1 case in forefinger) treated by emergency operation, 2 cases in forefinger treated by selective operation. According to deficiency gradation of finger, there were 2 cases of grade Ⅲ and Ⅳ in thumb, 1 case of grade Ⅳ and 2 cases of grade Ⅴ in forefinger. Results: All reconstracted thumbs and forefingers were alived, vascular crisis were not found. 5 patients were followed up 9 to 18 months with an average of 12.5±2.0 months. The sense of pain and temperature of replantated fingers were very good, and the two point discrimination of finger were 5mm to 10mm. The flexion range were 10 to 30 degree in reconstracted interphalangeal joint,and 35 to 80 degree in metacarpophalangeal joint. 4 cases were good and 1 case was bad in the opposition function. According to functional tentative evaluation criteria of hand surgery in upper extremity by Chinese Medical Association, the rate of excellency and goodness was 80%. All patients recovered normal walking function after operation. Conclusions: The shape and organizational structure are semblable between thumb-forefinger and second toe, and are convenient on anastomosis. Recovering function and shape of fingers, minor destractions to donor sites. It is worthy of clinical application.

【Key words】 Second toe Dorsalis pedis artery Great saphenous vein Thumb Forefinger

随着显微外科技术的成熟、器械完善及足部显微解剖应用研究和再造术普及与临床经验积累，使足趾移植手指再造手术得到不断丰富与发展，移植成活率与功能效果得到不断提高^[1,2]，就我院手外专业组2009年2月至2010年10月第二足趾移植再造拇、示指5例病例现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组5例，男3例，女2例，年龄16-41岁，平均28.5±3.5岁。绞扎伤2例，电锯毁损伤1例，爆炸伤1例，动物咬伤1例。其中拇指2例，示指3例；右手4例，左手1例。急诊手术3例（2例拇指、1例示指移植，受伤致手术时间均6h内），二期手术2例（2例示指移植，分别外院急诊处理，术后21d、24d在我院进行手术）。本组病例据顾玉东等再造手指缺损分度^[3]：拇指为Ⅲ度、Ⅳ度各1例，示指为Ⅳ度1例、Ⅴ度2例。其中1例拇指拇长屈肌腱自肌腱肌腹交界处抽出,1例示、中、环、小指均缺损。

1.2 术前准备：术前患者全面检查，对供足及伤手行X片检查，检查供足足背动脉、第一跖背动脉的走向及搏动情况（见图1），手术显微镜、显微器械等检查及准备。

1.3 手术方法

急诊病例创面彻底清创，清除坏死、失活和污染严重组织；二期手术病例切除指残端瘢痕等，根据术前设计于掌面两侧找到指固有动脉、指神经向近段分离，指背找到1～2根较粗指背静脉向近段适度游离，或者在鼻咽窝处解剖找到桡动脉和头静脉等，并标记，然后探查伸屈肌腱，备用。

据手指缺损情况设计第二趾切开皮肤及浅筋膜。常规方法解剖游离第二趾，如解剖趾背静脉-足背静脉-大隐静脉由远端向近端逆行游离，足背动脉采用由近端向远端解剖游离，注意第一跖背动脉Gilbert分型^[3]。解剖完毕，松止血带观察第二趾血管良好后，设计平面剪断血管，完全游离之（见图2、3）。

再根据再造拇指或示指长度需要对手指残端及游离第二趾做相应短缩等。先缝合屈肌腱，克氏针固定趾-指骨（再造拇指致旋前对掌位），缝合趾-指神经、伸/展肌腱，吻合趾-指动静脉，或在鼻咽窝处缝合大隐静脉-头静脉，足背动脉-桡动脉，开放血管夹观察再造指血供情况（见图4），无张力缝合皮肤。供区行残端处理（见图5）。

1.4 术后处理

术后预防感染3-5d；移植重建指局部保暖约25℃；禁用酒精等刺激性液体擦拭伤口，可用碘伏等，伤指不加压包扎；忌烟及辛辣饮食，有效镇痛；阿司匹林（25mg Tid），低分子肝素钠（0.6ml IH qd），低分子右旋糖酐（500mL ivgtt qd），罂粟碱（60mg IM q6-8h）,共7-8d^[4]。观察皮瓣血供。术后科学指导再造指主、被动功能锻炼。

2 结果

本组5例中均未发生血管危象，全部病例顺利成活。住院时间15～26d，平均19±3.5d。术后随访9～18个月，平均12.5±2.0个月。再造指痛温觉恢复良好，两点辨别5～10mm，再造指间关节屈曲10°～30°，掌指关节屈曲35°～80°。4例对掌指功能良好、能够持针、拧瓶盖、握笔写字（见图6）；1例对掌指功能欠佳。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优2例，良2例，可1例，优良率80%。5例患者均于术后2～4个月恢复正常的行走、负重功能。

图1：术前设计 图2：示指再造术后 图3：示指再造术后4月

3 讨论

对于拇指缺损重建，掌指关节功能的恢复对拇指功能的影响至关重要，临床上有皮瓣重建拇指、示指拇指化等^[5,6]报道；示指缺损直接影响拇示指对掌功能，影响患者对细小物体的捏持动作，早期或在基层医疗机构，将示指及第二掌骨部分切除美容式残端修整，后期锻炼中指用来替代原示指功能等。但以上手术方式均存在功能及美观上的局限性，从手的外观、功能的恢复情况来看，选择第二足趾移植再造拇、示指是值得肯定^[7,8]。而自从1966年杨东岳教授开展第二足趾再造拇指以来，随着显微外科技术的迅速发展，第二足趾游离移植再造手指已成为手指缺损的常用术式，再造成活率接近100%^[9,10]。

拇、示指再造可选择指-趾血管吻合或足背动脉-桡动脉、大隐静脉-头静脉缝合。本组对急诊拇指Ⅲ°缺损和示指Ⅳ°缺损2例选用指-趾血管缝合，余下3例均采用足背动脉-桡动脉、大隐静脉-头静脉缝合建立血供。吻合指-趾动静脉再造，手部和足部手术创伤小，手术时间短，但血管吻合技术要求较高，相当于断指再植（趾底动脉直径约0.6mm，指动脉直径约0.8mm）。术者必须掌握成功吻通直径0.5mm血管技术，方可开展以确保手术成功。而对于缺损断面致掌指关节或陈旧性瘢痕的拇、示指再造，手指固有血管寻找解剖、缝合操作相对困难，术后血管危象风险高，鼻咽窝处解剖分离头静脉、桡动脉操作容易，因血管相对较粗，与大隐静脉、足背动脉缝合简单，成功率高，但在第二足趾的游离解剖时，需要注意解剖血管的方法。

第二足趾的血管变异甚为常见，关系到手术的成败，是主刀最为担心的问题之一。第二趾静脉分深、浅两组，常规选用较粗的浅静脉组，而大隐静脉的变异，本组术前准备方案为王成琪方法^[11]：①采用小隐静脉为蒂与受区血管吻合；②足背散在静脉为蒂与受区血管吻合；③足背动脉伴行的静脉为蒂；④趾-指静脉直接吻合。第一跖背动脉变异依据顾玉东提出“第二套动脉供血系统” ^[3]：①同时游离副第一跖背动脉至第二趾；②同时游离第二跖背动脉至第二趾；③同时游离足底穿支及跖底动脉至第二趾；④同时游离第二跖背动脉在近端切断（此动脉不与足背动脉相连），将其与足底穿支断端吻合。另外足趾解剖游离完毕，未断蒂前均在血管外膜下注射3%罂粟碱液解痉，放松止血带，观察通血情况后再断蒂。

再造拇、示指长度与正常长度相等或略短，需要术前对手指残端及移植足趾做充分测量及设计，如果再造手指因足趾较短，则以满足拇指对掌为原则^[12]。多指缺损，以满足功能为主，不强求多指再造，本组1例右示、中、环、小指均缺损，足趾移植再造右示指，满足拇、示指对掌功能等。对于年轻患者或患者强烈要求，可以考虑多指再造。本组1例拇长屈肌腱缺失，术中用示指浅屈肌腱移植转位重建拇指屈曲功能，术后2个月随访，再造拇指屈曲及对掌功能满意。另外，目前临床上对足趾移植重建拇、示指进行积极有效探索和技术性改良，使移植足趾外观更接近原伤指、功能达到最大程度的保留^[3,13]。

术后康复锻炼，强调预防血管痉挛、防止肌腱粘连及足趾水肿。术后3～5d，指导患者在病床供足主被动活动，术后10～14d，在医护人员陪同下逐步练习下床行走。再造手指术后3d，开始逐步被动活动，术后2～3周开始再造手指伸屈活动，术后4～6周去除内固定物，术后8周再造手指行系统康复锻炼：加强关节伸屈活动、抗阻力练习及技能训练等，鼓励患者在生活中训练时有意识地使用再造手指。

第二足趾外形和组织结构与手指相近，大小与手的血管、神经相当可供吻合，术后对供足的影响不大，最大限度地恢复了伤手的外观及功能，是值得临床推广开展的手术。

参 考 文 献

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