胃食管反流病的普通胃镜学特点：4086例统计分析

[摘要] 目的 分析胃食管反流病人群的普通胃镜学特点。 方法 回顾性分析2013年1月—2017年1月本中心收治的成年胃食管反流病患者首次胃镜检查发现食管炎、Barrett食管、食管裂孔疝等胃镜下胃食管反流病相关异常表现的检出率，以及各异常表现之间的统计学关系。 结果 共纳入胃食管反流病患者4086例，男2001例，女2082例，年龄18～89(50.4±13.3)岁。非糜烂性胃食管反流病检出率为78.7%，食管炎检出率为21.3%；非Barrett食管检出率为87.7%，可疑Barrett食管检出率为8.3%，Barrett食管检出率为3.9%；大致正常贲门占61.4%，短段裂孔疝检出率为20.4%，长段裂孔疝为检出率为18.2%。大致正常贲门、短段裂孔疝和长段裂孔疝三组食管炎的检出率两两比较差异均有统计学意义(P<0.001)；长段裂孔疝组Barrett食管检出率明显高于大致正常贲门组和短段裂孔疝组(P<0.001,P= 0.013)，而后两组间比较差异无统计学意义(P>0.017)。18~39、40~59和≥60岁三个年龄组比较：≥60岁组的食管裂孔疝检出率明显高于40~59岁组(P=0.007)，而18~39组与40~59、≥60岁组比较差异无统计学意义(P>0.017)；≥60岁组食管炎检出率明显高于18~39岁组和40~59岁组(P<0.004, 0.008)，18~39岁组和40~59岁组比较差异无统计学意义(P>0.017)。 结论 胃镜可作为胃食管反流病评估的基本检查手段；短段裂孔疝可视为裂孔疝的早期形态，对于胃食管反流病的诊治具有重要的参考价值；老年胃食管反流病患者裂孔疝和食管炎合并情况较为严重。

背景

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症。GERD已成为一种常见的，甚至是危害极大的慢性疾病^[1]。就GERD的典型症状(如反流、烧心等)而言，其患病率在北美为18.1%~27.8%，南美约为23.0%，欧洲为8.8%~25.9%，中东为8.7%~33.1%，澳大利亚约为11.6%^[2]。在亚太地区GERD也是常见病，虽然其患病率(3.9%~25%)低于欧美地区，但近年来呈明显的上升趋势^[3]。GERD的临床表现具有明显的异质性，可表现为反流性咽炎、反流性咳嗽乃至反流性哮喘，症状可为散发，也可频发或持续^[4]。胃镜检查是评估GERD的基本检查手段，不仅可观察到GERD的相关并发症，如反流性食管炎以及更为复杂的消化性狭窄、食管溃疡或Barrett食管(Barrett esophagus，BE)等，而且还可以显示贲门区域的解剖学改变，如贲门松弛、食管裂孔增大乃至食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)等，而胃食管反流可能与这些不同程度的解剖学改变密切相关。本研究的目的在于统计分析GERD人群的普通胃镜学特点，探讨GERD普通胃镜学所见之间的关系及意义。

资料与方法

1.1 纳入条件 选择2013年1月—2017年1月在火箭军总医院胃食管反流病科行GERD评估、在内镜中心行胃镜检查的门诊和住院患者，年龄≥18周岁，同时符合如下条件：①有反流[反酸和(或)反食]、烧心等典型GERD症状，合并或不合并胸痛、咽部异物感、咳嗽、胸闷气短、喘息等不典型症状，临床诊断为GERD，且病程大于3个月；②未曾使用、已经停用或正在服用抗反流药物；③在火箭军总医院内镜中心的首次胃镜检查。排除条件：有上消化道手术史(包括食管部分切除、胃大部切除、胃底折叠术和食管贲门射频术等)、贲门失弛缓症或嗜酸细胞性食管炎等。GERD临床诊断：较轻的症状每周出现2d或以上，中、重度症状每周出现1d以上，和(或)质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)诊断性治疗有效。

1.2 胃镜评估 采用普通白光胃镜(Fujinon System 4400/EG-590WR)，由一位GERD专科主治医师行胃镜检查、一位GERD专科主任医师进行审核。以管状食管与囊状胃的交界为胃食管交界处(gastroesophageal junction，GEJ)，其镜下定位标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢处或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。

反流性食管炎采用洛杉矶分级(Los Angeles classification，LA)标准进行诊断及分级：正常为食管黏膜无破损(non-erosive GERD，NERD)；LA-A为1个或1个以上黏膜破损，长径≤5mm；LA-B为1个或1个以上黏膜破损，长径＞5mm，但无融合性病变；LA-C为黏膜破损有融合，但<75%食管周径；LA-D为黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径(图1)。

BE：最小充气状态下橘红色黏膜(相对于灰白色的正常食管黏膜)相对胃食管交界上移，按病变长度可分为可疑BE(<1cm)、短段BE(1cm~3cm)和长段BE(≥3cm)。

内镜下滑动型HH的诊断：患者左侧卧位，平静呼吸，避免嗳气，适量充气状态，清晰显示胃食管交界处，测量胃食管交界和食管裂孔压痕(即膈肌脚crural diaphragm，CD)至切牙的距离差，当距离差≤0.5cm时称为大致正常贲门；当距离差为0.5~2.0cm时定义为短段HH；当距离差≥2.0cm时定义为长段HH(图1)。其他类型的HH还包括食管旁疝(仅胃底疝入纵隔)、混合疝(胃食管连接部以及胃底均疝入纵隔)、胸腔胃(近全胃或全胃疝入胸腔)。统计分析时食管旁疝并入大致正常贲门，混合疝和胸腔胃并入长段HH。

胆汁反流：胃镜静止1min后仍可见胆汁反流且黏液池、胃黏膜胆染时考虑存在胆汁反流。

图1 普通胃镜下食管炎和HH的表现

A1.正常食管黏膜；A2~A5.食管炎LA-A~LA-D；B1、C1. 正常贲门形态的胃镜下正面和反转胃镜所见；B2、C2.短段HH，胃食管交界上移0.5cm~2cm；B3、C3.长段HH，胃食管交界上移≥2cm；B4、C4.食管旁疝，仅胃底疝入胸腔；B5、C5.混合疝，可见食管及胃底均疝入胸腔。

Fig. 1 The manifestations of esophagitis and hiatus hernia under general gastroscopy

A1. Normal esophageal mucosa; A2-A5. Esophagitis LA-A~LA-D; B1, C1. The frantal and reversal view of the normal cardia under gastroscope; B2, C2. Short segment HH, upward displacement of GEJ for 0.5cm~2cm; B3, C3. Long segment HH, upward displacement of GEJ for ≥2cm; B4, C4. Paravertebral HH, only the fundus hernia into the chest; B5、C5. Mixed HH, both of esophageal and gastric fundus hernia into the chest.

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义，三组间两两比较调整为P<0.017为差异有统计学意义。

结 果

2.1 一般资料 本研究共分析普通胃镜结果6122例次，其中4086例符合纳入和排除条件，作为最后的分析样本，男2004例，女2082例，年龄18～89(50.4±13.3)岁，其中18~39岁901例(22.1%)，40~59岁2177例(51.8%)，≥60岁1068例(26.1%)。

2.2 胃镜所见 4086例患者中NERD 3217例(78.7%)，LA-A 365例(8.9%)，LA-B 354例(8.7%)，LA-C 99例(2.4%)，LA-D 51例(1.2%)，食管炎总例数为869例(21.3%)；非BE 3585例(87.7%)，可疑BE 338例(8.3%)，短段BE 152例(3.7%)，长段BE 8例(0.2%)；大致正常贲门2509例(61.4%)，短段HH 832例(20.4%)，长段HH 745例(18.2%)，HH总例数为1577例(38.6%)，其中包含4例食管旁疝(0.1%)、37例(0.9%)混合疝和5例胸腔胃(0.1%)；其他GERD并发症还包括食管溃疡15例(0.4%)，食管狭窄8例(0.2%)，贲门腺癌7例(0.2%)。本组患者合并胆汁反流884例(21.6%)，胃溃疡43例(1.1%)，十二指肠溃疡38例(0.9%)。

大致正常贲门、短段HH和长段HH患者的不同严重程度的食管炎检出率比较差异有统计学意义(P<0.001)，组间两两比较差异亦有统计学意义(P<0.001，表1，图2A)。长段HH组BE 检出率明显高于大致正常贲门组和短段HH组(P<0.001，P=0.013)，而后两组间比较差异无统计学意义(P=0.954，表2，图2B)。食管炎严重程度≥LA-B患者的HH检出率显著高于NERD、LA-A患者，且LA-A患者的HH检出率显著高于NERD患者，两两比较差异均有统计学意义(P<0.001，图2C)。

表1 胃镜下大致正常贲门、短段HH和长段HH患者不同严重程度的食管炎检出率比较[例(%)]

Tab. 2 Comparison of detection rates of esophagitis of various severity in patients with generally normal cardia, short segment HH and long segment HH under gastroscopy [n(%)]

短段HH与大致正常贲门比较，(1)P<0.001；短段HH与长段HH比较，(2)P<0.001；长段HH与大致正常贲门比较，(3)P<0.001。Short segment HH compared with generally normal cardia group, (1)P<0.001；Short segment HH compared with long segment HH group, (2)P<0.001. Long segment HH compared with generally normal cardia group, (3)P<0.001；

表2 胃镜下大致正常贲门、短段HH和长段HH患者BE 检出率比较[例(%)]

Tab. 2 Comparison of detection rates of BE in patients with generally normal cardia, short segment HH and long segment HH under gastroscopy [n(%)]

长段HH与大致正常贲门比较，(1)P<0.001；长段HH与短段HH比较，(2)P=0.013。Long segment HH compared with generally normal cardia group, (1)P<0.001；Long segment HH compared with short segment HH group, (2)P=0.013

图2 胃镜下贲门形态与食管炎及BE 的关系

A.大致正常贲门、短段HH和长段HH的食管炎检出率比较；B.大致正常贲门、短段HH和长段HH的BE 检出率比较; C：NERD、LA-A和≥LA-B的食管裂孔疝检出率比较。

Fig. 2 The relationship between gastric cardia morphology and esophagitis and BE under gastroscopy

A. Comparison of detectable rate of esophagitis in generally normal cardia, short segment HH and long segment HH; B. Comparison of detectable rate of BE in generally normal cardia, short segment HH and long segment HH. C：Comparison of detectable rate of HH in NERD、LA-A and ≥LA-B.

不同年龄组间两两比较，≥60岁组的HH检出率明显高于40~59岁组(P=0.007)，而18~39组与40~59组及≥60岁组比较差异均无统计学意义(P>0.017)；≥60岁组食管炎检出率明显高于18~39岁组和40~59岁组(P=0.004和0.008)，18~39岁组与40~59岁组比较差异无统计学意义(P>0.017，表3)。不同年龄组间的BE检出率无统计学差异（p＞0.017）。

表3 不同年龄组患者胃镜下食管炎及HH检出率比较[例(%)]

Tab. 3 Comparison of esophagitis and HH detection rate in different age groups[n(%)]

与18~39岁比较，(1)P=0.004，(2)P=0.007；与40~59岁比较，(3)P=0.008。Compared with18~39 years group, (1)P=0.004，(2)P=0.007；Compared with 40~59 years group, (3)P=0.008.

讨 论

在临床上通常根据GERD的典型症状，如反流、烧心，以及患者对抗反流药物(特别是PPI)的反应进行临床诊断。胃镜可作为GERD的基本检查手段，多推荐用于症状加重、PPI治疗效果不佳、出现吞咽困难的患者，或用于有GERD并发症(如糜烂性食管炎、狭窄、柱状上皮化生和肿瘤等)风险的患者。欧洲6个国家的一项调查显示，42%~68%的GERD患者接受过胃镜检查^[5]。食管炎LA分级对于GERD的诊断具有良好的特异性，如果患者为LA-B及以上食管炎，则可以确诊为GERD，而LA-A级食管炎则有必要进行进一步检查^[6]。症状性GERD患者胃镜检查的食管炎阳性率低于50%^[7]。系统研究显示，对于有反酸和烧心症状的患者，胃镜检查发现食管炎的敏感性为30%~76%，特异性为62%~96%^[8]。本研究发现，反流性食管炎的阳率为21.3%，其中LA-B为8.7%，重度食管炎(LA-C和LA-D)为3.6%，此外还有0.6%的患者合并食管狭窄或溃疡。该结果与西方国家文献报道的GERD患者食管炎检出率约为30%一致^[9]。

BE 被认为是源于反流性食管炎的异常修复^[10]。我国将BE 定义为食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代，可伴有或不伴有肠化生，伴有肠化生者易演变至食管腺癌^[11]。我国定义对有无肠化生及病变长度不作要求，而英国的指南^[12]强调病变长度需≥1cm，美国的指南^[13]则强调必需伴有肠化生。目前国际上达成广泛共识的BE 分类方法为布拉格C&M分类法，该分类法对于≥1cm病变诊断BE 的可靠性系数为0.72，而病变长度<1cm时则只为0.22^[14-15]。故本研究将长度<1cm病变定义为可疑BE 。对于<1cm病变诊断BE 应谨慎，以免给患者造成不必要的心理负担。由于各研究对BE 的定义差别较大，故其患病率并不清楚。随着消化内镜的广泛应用，BE 检出率不断提高，目前研究认为西方国家普通人群BE 的发病率为0.9%~4.5%，而GERD患者中BE的检出率则高达10%~15%^[16]。本组GERD患者BE 的检出率与西方GERD人群相似，其中可疑BE 检出率为8.3%，短段BE 为3.7%，而长段BE 仅为0.2%。明显不同的是，本组GERD患者中长段BE 的比例明显低于西方国家(1.6% vs 37.1%)^[17]，且以病变长度<1cm的可疑BE 为主(占68.0%)。BE病变节段长度是其发生癌变的最强预测因子之一^[18]，因此可以认为本组患者BE 的癌变倾向明显低于西方国家。

GERD患者较非GERD患者有更高的HH检出率，据估计高达50%~90%的GERD患者合并HH，而没有GERD症状和体征的患者合并HH的比例较低。但不同研究中HH的诊断方法(如胃镜、造影和测压等)、诊断标准(胃食管交界和食管裂孔压痕至切牙的距离差)以及GERD的定义(如症状、食管炎、pH值异常)有所不同。在某些研究中胃食管交界轻度纵向移位的患者可能被纳入正常组或非HH组，然而这种微小HH不应被忽视。Hyun等^[19]研究发现，微小HH(GEJ上移距食管裂孔压痕0.5~2cm，短段HH)患者的食管炎和BE 检出率较正常对照明显增高。本研究中胃食管交界和食管裂孔压痕至切牙的距离差≤2cm的短段HH(微小HH)检出率为20.4%，并且>2cm的长段HH检出率为18.2%，即HH总检出率为38.6%，接近于西方国家人群的检出率。本研究还发现从大致正常贲门、短段HH到长段HH的食管炎检出率逐渐增高、严重程度逐渐加重；反之，食管炎的食管黏膜损伤越严重，HH的检出率也越高。此外，长段HH的BE 检出率也明显高于短段HH和大致正常贲门，进一步证实了微小HH的临床意义。

胃食管交界区的解剖结构复杂，其抗反流屏障功能的维持依赖于多种因素的共同作用，包括下食管括约肌平滑肌产生的腔内压力、食管裂孔压痕(即膈脚)产生的腔外压力、胃食管交界处的顺应性、膈食管膜(将下食管固定于膈裂孔)的完整性以及胃食管形成的“阀瓣”，该构型有赖于保持His角为锐角(食管和胃大弯构成)及维持一段腹段食管^[20]。胃食管交界向近端移位进入膈裂孔则形成了滑动型HH，从而导致抗反流结构的多个组成部分出现障碍，所以有HH的患者GERD、反流症状、食管炎和BE 的发生率均明显高于无HH的患者^[21-23]。同时，在内镜下诊断HH时不仅要注意胃食管交界的上移距离，还应注意食管裂孔的直径和贲门的松弛程度。研究显示，GERD患者胃食管交界的顺应性明显高于正常对照，而根据流体和开口直径的关系，胃食管交界的顺应性越高则越易发生反流，且反流量越大^[24]。HH还可能影响GERD症状的表现形式，如合并HH的患者GERD相关性食管外呼吸道症状(咳嗽或声嘶)更常见，且更容易出现夜间症状^[25-26]。与不合并HH的GERD患者相比，合并HH者在接受每日一次抗酸治疗后仍有症状和食管异常酸暴露的概率更高，故常需要更高的治疗及维持剂量^[27]。此外，有研究显示，有无HH及HH的大小均是发生BE 乃至食管腺癌的危险因素^[28]，且BE 向高级别不典型增生或腺癌发展也与HH的大小相关^[29]。HH还与BE 抑酸治疗或射频消融后的黏膜转复不良有关^[30]。

本研究显示，随食管炎加重，HH的检出率逐渐增高，重度食管炎(LA-C和LA-D)的HH检出率可高达91.3%(其中13.1%为短段HH，86.9%为长段HH)，说明严重食管炎更可能存在解剖结构的异常，而非单纯的食管黏膜损伤。对于合并HH以及重度食管炎者，PPI剂量通常需要加倍，因多数停药后容易复发，常需PPI长程维持治疗。有研究显示，存在明显GERD症状和疝相关症状可作为HH抗反流手术的指征^[31]。本中心一组476例HH患者抗反流术后平均随访4.4年，手术安全性良好，总有效率为95.5%，胃食管反流典型症状评分和哮喘症状评分均显著下降^[26]。内镜医师往往更注重消化道黏膜的病变而忽略了对贲门形态细微改变的观察，然而贲门形态的细微改变(如功能或形态学松弛，乃至GEJ-CD分离距离≤2cm的短段HH)都可能是HH的早期表现，其发展至符合目前内镜标准的HH(GEJ-CD分离距离＞2cm)往往是一个渐进和连续的自然过程，故检出的HH无论大小对于GERD患者均有重要意义。本研究进一步证实HH逐渐增大加重了GERD的并发症(如食管炎的检出率和严重程度均增加)，且临床上GEJ-CD分离距离≤2cm的微小或短段HH较GEJ-CD分离距离>2cm的长段HH更为普遍，对于GERD的诊断以及治疗有重要的参考意义，故GERD患者行胃镜检查时必须对贲门形态进行详细的评估和描述。临床上超过95%的HH为滑动型HH^[32]，本组滑动型HH的比例达97%。需要强调的是滑动型HH为可复性疝，并非每次胃镜检查都能检出，在不同充气状态下对贲门进行多角度的仔细观察可能有助于提高其检出率。另外，可准确量化的食管测压检查也有助于滑动型HH的诊断^[33]。

本研究中纳入的40~60岁患者比例最高(51.8%)，表明该年龄段GERD的就诊率最高，对胃镜检查的需求较大，且本研究显示60岁以上患者的食管炎和HH检出率最高。有研究表明GERD的发病率在50岁之后的中老年人群中显著增高，其抗反流药使用率以及反流性食管炎、BE 乃至食管肿瘤均的发生率也均明显增高^[34]。另外，老年GERD的临床表现不典型，症状严重程度较低，但黏膜病理改变更为严重。与非老年患者相比，老年患者的食管动力学和解剖学障碍(如HH等)更为严重，唾液分泌减少，肥胖率更高，同时老年患者的合并症(如糖尿病、帕金森病等)及合并症用药(如降压药等)更多，这些均是老年患者GERD发病率高且病情较重的可能原因^[35]。

本研究发现21.6%的GERD患者合并胆汁反流。十二指肠胃反流的反流物为包含胆盐、胆汁酸和胰酶的碱性液体，当患者同时存在胃食管反流时，则形成了十二指肠胃食管反流，胆汁混入反流物中比单纯胃液反流的损害性更大，并且与BE 的产生及其进一步癌变密切相关^[36-37]。而部分患者对PPI反应不佳的可能原因还与非酸反流(如胃蛋白酶、胆汁酸和胰酶等)有关^[38]。另外本组分别有1.1%和0.9%的患者合并胃溃疡和十二指肠溃疡，表明消化道溃疡可与GERD同时存在，可增加和(或)加重上消化道症状。

结论

综上所述，本研究结果表明，胃镜可检出食管炎、BE和HH等GERD相关异常，可作为GERD评估的基本检查手段。其中GEJ-CD分离距离≤2cm的短段HH的食管炎检出率明显高于大致正常贲门，但明显低于GEJ-CD分离距离>2cm的长段HH，表明短段HH可视为HH的早期形态，对于GERD的诊治有重要参考价值。另外，60岁以上GERD患者的贲门解剖学异常及合并食管炎情况均较60岁以下患者明显，提示老年患者的GERD较为严重。