凶险性前置胎盘——产科的恶魔

前两天，病房里住进来一个“凶险性前置胎盘”孕妇。有同事来串门听到了，问：“你们那个孕妇是真凶还是假凶啊？”

“当然是真凶的啦！”

其实，这个孕妇当时就在和我们办公室，我们在向她介绍病情。

孕妇说：“医生，你们真逗！”

我：“不知道吧！我们其实说的是你啊！不是说你人凶，是说你真的存在凶险性前置胎盘！”

凶险性前置胎盘几乎是产科界里出血速度最快、量最大的病种，对孕妇和胎儿的威胁极大，堪称产科的恶魔。一旦有住进“凶险性前置胎盘”孕妇，病区里立即进入积极战备状态，接下来就是防出血-战出血-防出血的过程。直到病情完全稳定前，一刻不可松懈。

这么恐怖，究竟什么是凶险性前置胎盘呢？

首先我们来介绍一下前置胎盘。

前置胎盘，就是胎盘的位置太靠前了，其实是说胎盘下缘比胎儿更靠近宫颈了。正常位置的胎盘可以是这样：

也可以是这样：

胎盘在宫底部、两侧壁都可以。

前置胎盘胎盘的位置是这样：

胎盘下缘的位置低于胎先露的位置，容易造成孕晚期反复无痛性阴道流血。胎盘位置越低，无痛性流血发生的时间往往越早，并且出血量可能更多。有时一阵多量阴道流血就可能发生胎儿血供不足以致缺氧甚至胎死宫内。出血继续增多不及时处理，则会危及孕妇的安危。

前置胎盘因为胎盘的位置较低，还容易阻塞产道，使胎头无法下降，致梗阻性难产。中央性（完全型）前置胎盘和大部分部分性前置胎盘患者无法阴道分娩，必须行剖宫产终止妊娠。

胎儿及胎盘娩出后，子宫需要强有力的宫缩，才能将胎盘剥离面的血管闭合，减少及停止出血。正常子宫收缩是从两侧宫角发动，从宫底部向下子宫收缩力渐减弱。正常位置的胎盘剥离后，大部分是有良好的宫缩促进止血的。但是前置胎盘其胎盘附着面往往是宫缩力比较差的位置，大出血的风险明显增加。

而凶险性前置胎盘更为棘手。

凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫切口瘢痕处。胎儿生长对血供氧供的要求较高，胎盘所附着的瘢痕处的组织缺乏原正常组织的血供，胎盘为了满足生长需求，往往“扎根”更深，深入子宫肌层，甚至穿透肌层，进入膀胱肌层，这就是胎盘植入。

这种伴有胎盘植入的凶险性前置胎盘，在围产期极易发生大出血。胎盘植入越深，植入面积越大，出血越是汹涌，有时候2分钟内出血可达2-3000毫升，是威胁孕产妇和胎儿生命安全的最常见原因之一。

由于极其凶险，产科医生对凶险性前置胎盘非常重视。

在孕检期间，如发现有剖宫产手术史的孕妇，此次妊娠存在前置胎盘，我们一般通过产科超声和核磁共振仔细观察胎盘的位置和是否合并植入，植入的深度等，以确定好进一步诊疗方案，包括终止妊娠的时机、手术的方式方法、围手术期的治疗等。孕期还会建议孕妇少量数次储存自体血，在血库专用冰箱储存，待手术时可以第一时间用到安全的自体血。

当到了合适的终止妊娠时机，详细和孕妇夫妻交流沟通，签署手术知情同意书。在备血，做好抢救准备的前提下，进行剖宫产术。术中娩出胎儿后积极促进子宫收缩，通过缝合、药物、物理等手段尽量减少出血。尽管如此，很多凶险性前置胎盘孕妇仍无法控制出血，需要输血、抢救，甚至切除子宫以挽留生命。

有条件的医院还可以在子宫动脉栓塞或者球囊阻断术的保障下，行剖宫产终止妊娠，是切实有效的减少出血的先进技术，但是大多数医院尚不具备相应设施及人员。

经过医务人员的通力合作，即便是凶险性前置胎盘，还是可以最终转危为安的。

注重孕期检查，提前发现，做足准备很重要。但遗憾的是，总有个别孕妇对产前检查不放在眼里，只偶尔进行几次检查，对医生的告知不以为是。甚至一些孕妇不进行任何孕期检查。这种孕妇因大出血来院急救，往往已经发生了胎死腹中，有些孕妇自身已经危在旦夕。此时的抢救，就比较痛心了。

其实，还有一个问题，就是尽量避免首次剖宫产，才是避免凶险性前置胎盘发生的最好预防措施。首次妊娠时，尽量选择自然分娩，遵循自然规律，减少不良伤害，只做有医学指证的剖宫产。