强直性脊柱炎的危害，颈部骨折病例带来的思考

脊柱外科医生日记（1）

一个强直性脊柱炎颈部骨折病例

强直性脊柱炎会造成脊柱骨骼强直，骨质变脆，外伤后引起应力集中，容易骨折。

今天我们的团队一起奋战了5个多小时，完成了一例强直性脊柱炎颈部骨折的病例。这个病人骨折很严重，他是个30年病史的强直性脊柱炎患者，在卫生间里摔跤的时候头部敲在台盆上，引起颈椎5-7的斜形骨折。

刚摔的时候只是脖子痛，他没重视，一周后我在门诊看到他时，他的脖子已经歪了，一只手捧着直不起来。了解病史后我就意识到病情的严重性，嘱咐他家属先下楼买一个颈托、借个轮椅，然后去做颈部CT，叮嘱他们做完片子不用等报告也不用排队，直接来我诊室找我。病人去交费的时候我已经打电话给CT室，有个重病人要来做CT，可以的话给予优先。15分钟后病人回到我的诊室，我看了电脑传输的CT片子，和病人解释了强直性脊柱炎患者颈部骨折的严重性，必须要住院手术，这是保命的措施。患者和他儿子都是我们医院治疗强直性脊柱炎，依从性很好，就马上住进来了。

完善术前检查后发现患者血小板高达2019x10^9，普通人是100-300，他要超过2000了，加上强脊炎和颈椎骨折原有的风险，他的手术难度很高。患者血小板在近几年里持续升高，去过一些医院检查没有查出原因，我们医院没有血液科，所以我托了同学，让病人去瑞金医院血液科挂了个号，把采血管带回我们医院，抽好血后再送去瑞金医院检测。我请科主任一起分析病情，制定手术计划。主任说血小板极高容易形成血栓又容易出血，所以既不能止血又不能抗凝，这很矛盾，这么多年的治疗都没有把血小板降下去，短期内也没办法让血小板接近正常。颈椎骨折造成脊髓损伤和食道损伤的概率要超过20%，所以手术风险很高，要和患者以及家属交代清楚，而且要了解他的工作和家庭情况，这种手术并不是一个患者的事情，是一家子的事情。因为患者目前50多岁还在工作，目前还没瘫痪，只是颈痛和畸形，手术很可能会引起瘫痪甚至死亡，但是不手术患者更容易瘫痪，而且没法纠正他的颈部畸形。一旦出现并发症，很容易引起医疗纠纷，不能因为同情患者而盲目手术，给双方带来麻烦。

我仔细的思考，患者目前的病情还在发展，光靠颈托固定是不牢固的，而且一直卧床患者的生活质量也很差。我决定和患者还有家属交谈一下，既不劝他手术，也不阻止他手术，只是把事情说给他听，让他自己决定。

我来到病人床边，他夫人也在。我讲了手术风险，也说了他们可以打听其他医院，最好有血液科，又能治疗颈椎骨折的医院。因为出现血液问题我们医院没有血液科，请会诊有耽搁，强直性脊柱炎颈椎骨折风险超过20%。他夫人犹豫了一下，问我有哪些医院推荐，我就说了本市几家大医院。半分钟后他们俩都坚定的说还是要在这里手术。我了解到几点：1、患者心态极好。他27岁诊断出强直性脊柱炎，那时候就知道他基本上这一生都是和这个疾病做斗争了，所以出任何状况他都能接受，他说：“我就在这里手术，哪怕手术失败也不会找医院麻烦”。2、病人依从性很好。患者家里离我们医院很远，但是从确诊风湿病后基本都在我们医院看病，因为他去过其他医院，我们医院的感受度最好。2013年和2015年换了双髋关节。一个髋关节是在某大医院做的，一个是在我们医院做的，从医院服务质量和医疗质量来看，他觉得我们医院远远胜过其他医院。3、家庭条件尚可，他本人在一家材料研究所工作，他认真工作但不拼命，不求升职，只求稳定，有经济来源看病就好。夫人房产中介公司任职，还在上班，儿子也成家立业。因此有比较充裕的经济来治疗。

既然决定在我们医院做手术，接下来要和他谈手术方案。第一个方案是最理想的，从颈后路进行松解、复位、固定。如果复位不理想就要执行第二个方案，就是把病人翻身，再从颈前路做植骨融合内固定。如果还不理想就要执行第三个方案，就是再把病人翻身，再做颈后路。也有可能第4个方案，就是先做颈后路，术后2周再做前路。最后还有第5个方案，就是复位困难，就原位固定吧。方案非常复杂，别说病人听不懂，我自己要担心说不清楚。虽然患者说我都听您的，但我还是不厌其烦的和他们解释。并把患者所有的子嗣和兄弟姐妹都叫到场，把这些风险和手术计划都向他们交代清楚。

最后请贾主任主刀，科里所有的医生都留下来帮忙了。最后手术很顺利，按照第一个方案完美结束。我打电话给患者家属，提前告诉他们手术很顺利，病人马上回病房了。病人仿佛从鬼门关走了一遭，回到病房，见到家人激动的流了眼泪。

手术从下午4:30到晚上10点，下午7点的时候家属买了咖啡和汉堡，放在医生办公室里。医生不能要患者的财物和馈赠，但是看到这个场面我还是很感动。我很冷静的和患者说，手术完成只是万里长征的第一步，术后还有出血、感染等风险，甚至还要第二次手术，所以一定要互相配合，完成治疗。

这样的结果似乎大家都很满意，患者对我们的评价是：医生很耐心，讲解的很详细，解释到位，即便手术风险很高也让他们很安心，这是保命的手术，他们愿意把生命交给值得信赖的医生手里。

我自己一直认为，一名医生当然要努力成为技术高超的医生，但更重要的是要做一名负责任的医生。因为，技术再高超还是会有不良后果的发生，这和医生的本事并没有多大关系，而是和疾病本身的特点有关。而一名负责任的医生一定会在术前术后都竭尽全力的帮助患者。所以我也是这样做的，术前帮助患者，给予方便，从就诊开始，到联系外院血液科专家，都在帮助患者，这些事让患者自己去摸索，一定很难、很耽误时间。有的读者会认为，我是一名医生，这些事都是我应该做的，事实上我也是这样和病人讲的，这是我应该做的。但是医生也是人，工作非常累非常忙，我也想偷懒，想和家人多呆些时间。我完全可以不用那么累，告诉患者这个病风险很高，我们这里看不了，然后把他推出去，病人又要找医院去看病，排长长的队伍看专家，床位紧张也很难马上住院，但是我省力了。可是看到那些需要帮助的病人，就会忍不住想要为他们做些事，即便有时候也会不被理解，但是能帮到一位是一位。

因为结果很好，所以大家都很开心，如果手术没达到效果，不知道病人是否会像术前说的“哪怕手术失败也不会找医院麻烦”，如果患者术中死亡了，术前谈话时候态度很好的夫人，还有妹妹和儿子，不知道他们是否会恨我。所以我想的是在患者的承受范围内，做出尽可能好的治疗计划，尽量和患者及家属有良好的沟通，万一出现并发症一定要及时处理，将不良后果降到最少。医生尽心了，将心比心，可能双方都会接受任何治疗结果。治疗没有绝对完美的计划和肯定完美的结果，作为医生要想出符合患者期望的方案，同时要计算最小的代价，这似乎是个概率学问题。

很多时候治病是靠运气的，这位患者运气很好，我的运气也很好。