脑动静脉畸形的联合治疗

脑动静脉畸形(AVM)是颅内血管床先天性发育异常形成的，在动静脉间毛细血管网缺损，动静脉通过瘘道相连，动脉血直接流入静脉，导致动静脉逐渐扩大而扭曲成团，发展成为脑AVM。AVM多见于年青人，以20岁～40岁发病率最高。AVM发生在小脑幕上者90%以上，小脑幕下者9.2%。大脑半球AVM约占70%～93%，典型病变呈楔形，基底在大脑皮质，尖端伸向脑内，甚至进入脑室。AVM病变大小不一，据美国Spetzer-Martin的分级，最大径在3cm以下者为小型，3～6cm者为中型，6cm以上者为大型。

主要的临床表现：

1、脑AVM最主要的症状是出血，系薄弱的畸形血管壁，受搏动性血流的冲击而破裂，造成蛛网膜下腔出血或脑内血肿。临床表现为突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。由于AVM多是静脉性出血，出血量较动脉瘤破裂为少，脑血管痉挛的发生率也低，只有8.3%～12%，但可反复出血是其特征之一。2、癫痫的发生率仅次于出血，可以是未出血者的首发症状。

3、血管性头痛是另一重要症状，有20%病人于发病前有长期头痛病史，其原因乃硬脑膜上三叉神经受刺激所致。脑AVM的影像学表现：

1、CT扫描：可见局灶性高低或低等混杂密度影，增强后病灶边界清晰不规则，附近可见粗大的引流静脉。

2、MRI检查：系AVM首选的影像检查手段。病灶呈低信号或无信号，表现为血管“流空现象”。

3、数字减影血管造影（DSA）：DSA目前仍是诊断AVM最可靠的方法，可明确AVM部位、供血动脉和引流静脉。

目前，AVM的治疗方法主要包括显微外科手术、神经介入治疗和立体定向放射外科治疗，对较大的AVM大多要采用联合治疗。

显微外科手术：

显微外科手术是AVM首选的根治方法，手术切除畸形血管团可消除AVM破裂出血的风险。手术切除适用于①动静脉畸形伴有血肿或反复出血；②顽固性癫痫发作而药物难以控制者；③顽固性头痛不能缓解。对大型高血流量的病变，应采取分次手术或分次栓塞的方法，或者两种方法的联合治疗。

神经介入治疗：

神经介入治疗具有有效性、微创性等优点，适用于：

①脑深部重要功能区AVM；

②高血流量或大型AVM；

③中小型AVM用神经介入治疗可使畸形血管团消失。

对大型AVM，一次可栓塞畸形血管团50%～70%以上，达到防止出血的目的；残余畸形团可手术切除或立体定向放射外科治疗。

立体定向放射外科：

目前主要包括伽玛刀（γ刀）或直线加速器立体定向（X刀），适用于①病灶直径小于3cm；②脑深部的AVM；③手术或栓塞后残余的病灶。其缺点是照射后半年内无法防止再出血。