成年残疾人的口腔问题

残疾人的口腔问题很少被人注意，但是残疾人的口腔医疗或护理的需求则很大。人类医疗水平的提高和较高的生命成活率，伴随人的预期寿命增加和社会老年化的同时，在生活中获得一种慢性残疾或严重残疾必将也有所增加。从国家医疗机构和他们被安置在社区敬老院，以及家庭的养老等等，这部分群体的关注必将也越来越受到重视，其口腔的问题也日益被突显出来。残疾人的口腔健康状况更反映出社会文明程度。

美国统计，大约五分之一的美国人有残疾和十分之一有严重残疾。根据标准和能力显示出功能残疾、活动和工作残疾、以及智能残疾，包括一些精神疾病的残疾。我们知道成年残疾人的形成大致分为两种：一、出身时或发育期发生的残疾：如智力低下，脑瘫，癫痫和自闭症。第二、后天残疾通常导致创伤如脊髓和颅脑损伤，或慢性疾病，包括癌症，糖尿病，关节炎，获得性免疫缺陷综合症（艾滋病），退化性神经系统疾病，精神疾病等。功能限制的最常见的原因，在15 - 64岁之间是风湿病，关节炎或脊椎，心脏，肺，或呼吸系统疾病。残疾人的生活现状是与社会较为隔离，很少得到社会的关注，社会资源利用率较低，随着年龄的增加疾病更加严重。

先天性的残疾人绝大多数因残致贫，他们的教育水平往往很低，它们更可能是失业或就业的社会群体，更多寄希望于公共服务项目的支持。由于残疾而他们获得口腔医疗的条件较同年正常人群比要低得多，经济可能对先天残疾的人来说可能是主要原因，但是对于后天残疾，尤其是因病残疾的人来说，因出行不便、或原发病的影响，对其享受口腔医疗的条件也大打折扣。

残疾人的口腔医疗享受率低无形是剥夺了残疾人的社会经济权益，由于他们的弱势地位更加造成问题解决的困难。在一般医疗机构，很少有专注残疾人口腔医疗的，也许它们并不是危及生命，治疗的程序也较为复杂，医师接诊该类病人也较普通病人需要花费更多的时间和沟通，因此这类病人并不受欢迎。我们的机构有研究儿童口腔问题，也有研究老年口腔问题，但是很少有研究残疾人的口腔问题。但是这部分人群在增加，随着国家和个人的经济改善，人们对生活的质量要求越来越高，需求也随之有所增加。

谁都知道为这部分人治疗是需要承担风险的，它所需要医师的医学基础知识较高。我们知道，这部分人群中有一部分是因口腔自身问题，但是很多是因为其他疾病或因病并发的一些口腔问题，也有一部分是因为治疗某些疾病如服药产生的口腔问题。这就需要医师对这类病人产生残疾的原因和控制原发疾病的办法也有所了解，很多问题并不是因为行动不便或配合困难，虽然这些问题会给治疗带来很多麻烦，但是更多的问题是在口腔治疗与原发病控制之间的平衡，有时甚至要和其他专科医师共同讨论各自的治疗方案，从而减少风险的发生。

特殊人群的牙科治疗是特殊的牙科医疗实践领域，除了要治疗他们的口腔问题之外，还要关注他们生理、心理问题，这对一个口腔医生来说是需要经验的。因为你面对的是不同疾病种类的人群，他们的病种与面对的情况极不一样，相同的是存在程度不同的残疾，尤其是运动障碍，从心理上认为有被边缘化的感觉，因为他们可能在家就处于这样的地位。当面对这个群体时我们要正确地评估病人状况，尽可能为他们提供可能的服务，即便不能立即给与解决，也应该明确指明如何解决这些问题，需要创造哪些条件来解决。我们不能够让这些人群在低生活质量的状况下痛苦度日，创造条件去解决。我个人认为，耐心和同情心比技术更为显得重要。

关于精残病人，急性期以外的我们应该给与适当的治疗，这类病人应在家属的陪同下参与制定计划与治疗，不主张这类病人使用活动牙科器具，以防在特殊时期产生对病人的伤害。有时病人是否存在轻微的精神问题很难判断，但是经验丰富的医师从患者的言谈话语与动作还是能够了解或抓到病人的蛛丝马迹。

残疾人的治疗需要特别对待，因为他们可能需要额外的支持与配合。首先要告诉被治疗者得以治疗后的收益，再告诉他们治疗情况、流程、注意事项、时间、以及需要他配合的事项，以获取他们的配合。残疾人的治疗易简捷、有效原则，注重结果，不必求全，减少后续并发症和反复多次的复诊，这对他们及他们的家人是一种负担，常常不被接受。残疾人的外出时不同程度需要依赖于他人，很多无法正常预约复诊，尽量不选择可能需要更多的时间来完成他们的治疗。

严重残疾患者提供口腔治疗需要换位思考，需要耐心和高度的知识和技能。综合团队，以人为本，个性化治疗提供了全面的持续照顾，提供专门护理，必要时，使用最少的适度限制方法，以获得病人的合作。残疾病人接诊后我们首先需要了解病人需要解决的首要的问题，这很重要，我们首要的就是要解决这些问题。

建议残疾病人使用预约治疗就诊方式，由与病人长期居住的家属陪同，这可以为医师提供更多的基础病治疗和生活状况，这样便于医师安排好时间专心为病人治疗。仅仅是肢残而没有心血脑问题的病人往往对于治疗的配合是没有问题的，只是在医院如何配合减少病人的往返次数。而对于这以外的病人，既往史的了解是非常重要的，这涉及到病人安全问题。在病人首次的就诊中，完整的病史是必不可少的，与病人的接触中尽可能需要澄清病人的医疗状况。关于残疾的具​​体问题应提供有价值的信息和对病人的功能水平进行评估，以确定病人的支持系统。从了解谁是病人的法定监护人，并取得他们的同意。这是牙医的责任，以确定谁是合法资格才能给予同意治疗。

下面谈谈残疾病人的治疗管理问题：

尽量缩短病人的等待和治疗时间。

调整病人的椅位需要与病人沟通，与一般病人就医师不同，常常医师也要改变位置来适应病人。充血性心脏衰竭或哮喘患者、高位的脊髓损伤、脑性麻痹及吞咽困难的病人，需要更多的垂直位置。在搬动类风湿关节炎或唐氏综合征患者，瘫痪的C1-C2椎骨半脱位的风险，必须非常谨慎小心。轮椅使用者必须转移牙科椅在一个安全的方式，或在一些情况下考虑在轮椅上处理。

常规残疾人的口腔科治疗差异很大，取决于病人的残疾程度、病人的智障情况、神经肌肉缺陷程度、认知情况、以及医师的治疗经验。需要注意的是不要高估与低估病人的智障能力，尽力与病人沟通，掌握病人的状况。适当的行为管理方法必须确定方式和​​范围可以确保平静、友好的气氛，行为控制必要时也可使用药物的镇静或物理限制。

很多的治疗是需要暂时改变病人的原有治疗方案，细菌性心内膜炎，包括中度和高风险的心血管病患者，某些病人肾透析，系统性风险的人侵入性治疗程序之前，可能需要预防性抗生素。药物用于治疗心血管疾病，慢性呼吸道疾病，精神病和其他疾病可能与牙齿治疗使用的药物相冲，如麻醉药，镇静剂和血管收缩剂，必须避免或慎用。

术后的护理对这类人是至关重要的，通常在口腔的治疗是非常短暂的，尤其是有慢性基础病的残疾患者，其后续治疗的调整与口腔科创伤性的治疗有一定影响，常常与其他学科要共同制定方案。

手术后的护理对于残疾人群与一般患者一样，在手术前与手术后均该反复强调，如果必要应该以书面形式加以告知。沟通是关键，根据病人的接受程度和心理承受能力及态度，来强调手术后的护理。大多数的手术护理在家自己或家人完成，病人应该要知道可能出现的并发症和什么情况要到医院找医生，这是一个特殊的群体，我们应该尽量将并发症防范到最低，以减少病人到医院往返的机会，很多并发症是可以用技术手段去处理从而减少，有些可以通过我们的生活照顾症状可以减轻，我们应该去教育我们的患者如何去做，医患配合才能使并发症减低的道理要让病人和他们的家属明白。

在平时的生活中，预防口腔疾病和口腔感染是残疾人口腔健康关键。应该因人而异制定不同人的口腔健康维护计划。我们知道每一个残疾人的残疾情况是不一样的，因此制定个性化的计划十分必要，仅刷牙、漱口，依不同的残疾类型可以制定以使用牙刷为主，还是以漱口为主；同样刷牙使用硬毛还是软毛牙刷；有些病人可以使用漱口，但是有些病人并不适用等等，电动牙刷、冲牙器现有的技术水平发展已经为残疾人的口腔护理提供了更多的机会与条件，我们应该教育我们的患者如何去选择最适合他们的形式。

对残疾人牙科疾病使用的化学预防存在高风险。各种化疗药物，包括氟化物、洗必泰和窝沟密封剂已被证明临床有效和经济适用。氟化物是预防龋齿治疗的基石。经常使用外用氟是已证实有效防止龋病，如由于服用精神药物或其他药物，或头和颈部的放射治疗，出现口腔干燥或干燥综合征，易发龋齿（猛性龋）。但是可以根据残疾类型使用不同方式来达到防龋目的，例如，使用凝胶配方或刷牙，用含氟牙膏可能会更加适合依赖照顾的类型病人；牙龈炎治疗的首选使用洗必泰，人是无法去除所有牙菌斑，应由机械去除。不同的研究已经证明，洗必泰深受残疾人士的青睐。对于无法使用洗必泰漱口水的人，家属可以用冲牙器有效地冲洗牙齿上的喷在牙齿上的菌斑或凝胶喷在牙齿表面。

对于特殊病人的治疗

现在社会上越来越多的人存在严重的生理和心理问题，这些患者可能会显示抵抗和适应不良行为及习惯和行为管理技术要求超出我们现有的临床能力。很多医生不愿意治疗这些患者，如控制不佳的癫痫发作，无法控制帕金森氏病的动作，严重吞咽反射障碍，气管切开术后，胃造瘘术后等。如此复杂需求的患者需要特别照顾，需要特殊培训和有丰富经验的人员组成的团队服务。

残疾患者的牙科管理，无论是否严重均需要跨学科的处理。不仅病人的特殊护理陪护，一个由牙医，牙齿卫生员，牙科助理的团队的努力，但牙科团队必须与其他卫生保健提供者，家庭成员和社会服务机构密切合作，以促进治疗和家庭配合牙科及其他保健专业人员和护理人员必须了解病人的特殊需要，动机，有技能，提供必要的口腔保健。

口腔与全身健康的相互关系

口腔健康是一个总的健康，而不是一个孤立的单一组成部分。有残疾的人，口腔疾病的风险更大，反过来，口腔疾病的进一步危害他们的健康。最近的研究表明，口腔感染，特别是牙周疾病，与心脏疾病，中风和糖尿病、甚至老年智呆等全身状况之间的关联，虽然因果关系仍有待确定。

口腔疾病的多种危险因素包括物理限制，对正常口腔自我保健认知，沟通，导致口腔自我保健的缺乏了解或动机的行为问题和缺乏照顾者的动机或培训，提供口腔卫生服务尤其口腔严重疾病患者。牙科恐惧和交通不便病人不能及时就诊，导致病情恶化。

残疾本身可直接造成口腔问题。但系统性疾病也可能具有不同的口腔表现。

脑麻痹，可伴有严重的磨牙，临床检查可见牙齿磨损过度、颞下颌关节受损害，和吞咽异常。创伤性脑损伤也经常出现重型磨牙症和吞咽缺陷。这些人可能需要使用糊状食品，造成不良的口腔卫生状况。

干燥综合征在口腔的特点是显着降低唾液流速和口干。唾液的缺乏，会增加龋齿，牙周疾病，和其他口腔病变的风险。

糖尿病增加了牙周疾病的易感性。那些有牙结石等危险因素的人牙周疾病的进展更为迅速，他们血糖控制较为困难。糖尿病并发症包括口干，口角炎，念珠菌病，舌炎，黏膜炎，表面光滑，龋齿，牙齿松动较为常见。

进行性牙周病的感染，可能加重糖尿病状态恶化。最近的研究结果表明，减少牙周感染可更好地控制糖尿病的血糖。

艾滋病及携带者的口腔病变往往是第一人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的临床特征，可作为预测疾病的进展和/或监测免疫抑制严重程度。预测病变包括主要的口腔溃疡，坏死性溃疡性牙周炎，口腔卡波西氏肉瘤，长期存在的单纯疱疹病毒感染，口腔毛状白斑，念珠菌等等。虽然口腔表现与抗逆转录病毒药物的使用可能会控制症状，但对艾滋病毒阳性的研究，药物滥用，缺乏牙齿保健与牙龈病变，表现出口咽部病变的高患病率。

残疾的治疗可能会增加口腔疾病的危险因素，加剧了疾病的进程。因使用药物而致唾液分泌减少，是许多残疾人口腔疾病的因素。超过400种药物认定为造成口干。抗精神病药、三环抗抑郁药有显着的抗胆碱作用，它们可能会导致慢性口干、龋齿、牙龈炎、念珠菌，和其他口腔黏膜病变。牙龈增生是一种药物的副作用，虽然它不是唯一的，但可能导致牙龈组织的严重增生。这种情况包括苯妥英钠增生由于苯妥英钠的癫痫控制。它也与使用钙通道阻断剂，对高血压的控制（硝苯地平，地尔硫卓，维拉帕米，和其他），以及免​​疫抑制剂环孢素A在肾脏，肝脏器官排斥的预防，及其他移植和严重的类风湿关节炎的治疗。

如甲氨蝶呤等抗关节炎药物可能会引起严重的口腔溃疡，牙龈炎，舌炎，口角炎。

接受癌症治疗的患者往往遇到严重的口腔并发症。口腔及其他头颈部肿瘤的手术可能会导致永久丧失生理结构和严重功能损害。接受全身化疗的患者约50％以上，患者接受放射线治疗100％的存在口腔并发症。直接毒性并发症包括黏膜炎，口干，味觉功能减退，神经，软组织坏死，骨坏死，牙关紧闭。间接的毒性作用最突出的是口腔感染和出血。一旦病人接受放射治疗的颌骨，这是极其危险的拔除牙齿或进行任何侵略或牙科手术治疗。这些患者必须接受全面永久性牙齿护理，消除感染，减少创伤和刺激来源。

残疾人经常有多种健康问题，影响他们的口腔健康及牙科护理。

发育障碍很少是孤立的疾病，在随机抽样的333成人智障人士，几乎三分之二的残疾人有慢性疾病，需要医疗干预。最普遍的问题是神经系统、眼科、皮肤科、精神情绪、肌肉或矫形条件。

20％的残疾人需要辅助配合完成检查和治疗。患有唐氏综合症的人有先天性心脏畸形较高发生率，包括二尖瓣脱垂、心内膜不全，这是牙科诊疗关注的一个条件。唐氏综合症的报道中50％的人患有二尖瓣脱垂，在总人口中5-15％的发生率。口腔卫生不良和牙周及根尖周感染增加细菌性心内膜炎的风险。

口腔健康的重要性

口腔健康是整体健康不可分割的。残疾人的口腔已被称为他的生命线，对于一个高位脊髓损伤的人，口腔是身体唯一个人保留自愿控制的部分，颌骨和牙齿可能作为唯一的能控制运动。如果失去了天然牙列，并有严重的身体或心理障碍的人，未必能使用假牙，以帮助饮食，语言沟通。

从社会价值观来看口腔健康。缺门牙的人没有一个漂亮的笑容。残疾人也许甚至比一般人群更关注这点。面部外观是被他人为社会所接受的重要关键。对于残疾人改善牙齿健康，加强口腔护理，充满微笑的态度，和生活质量同样重要。

牙齿的功能状态和牙科疾病的严重程度与医疗条件和整体健康的水平相关。牙齿健康的状况与生活质量有直接联系。现有的数据表明，牙科疾病的出现一般对健康和功能的影响大于没有残疾的人群。在牙科急诊患者的调查中，有残疾的病人有显着较高比例相比没有残疾。很少有关于残疾人口腔健康方面的研究与调查，但是残疾人的不良口腔健康状况是无疑的，因此高治疗需求也是不可回避的。

开展残疾人口腔预防较之普通人的口腔预防尤为显得重要，残疾人有关的口腔疾病的危险因素的流行病学调查结果和鉴定的基础上，与那些向他们提供照顾残疾人的专业与非专业（陪护或监护人）进行培训，使每一个参与者都逐步拥有能够为解除或减少口腔的危险因素的技能。只有通过协调一致的跨学科的努力，旨在改善残疾人口腔健康状况，促进特殊需要人群的口腔健康，提高专业和非专业的培训和研究，并确保必要的政府财政投入，以支持这些努力。