癫痫持续状态应该如何处理

癫痫，俗称「羊癫疯」，神经科最常见的疾病之一，是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病。

以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。

根据流行病学数据显示，我国癫痫的患病率在 4‰～7‰ 之间，约有 600 万左右的活动性癫痫患者，同时每年有 40 万左右新发癫痫患者。

那么，癫痫发作究竟如何处理呢？

1. 明确癫痫发作的诊断；

2. 严密观察：

观察意识、瞳孔及生命体征变化，注意记录癫痫发作的具体症状学表现，如头是否向一侧偏斜等；

3. 注意保护，防止意外伤害：

如为全面强直、阵挛或强直-阵挛发作，癫痫样发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸，避免舌咬伤，给予氧气吸入，同时注意不要过度用力按压患者，以免造成骨折；

如果为复杂部分性发作的患者要注意其无意识行走和活动中造成对自身或周围人员的伤害；

4. 积极寻找原因：

要询问患者及家属是否按时服药，有无诱发因素，必要时检查血常规、血糖，电解质及肝、肾功能、抗癫痫药物浓度等，如有条件可进行脑电图同步记录。

如发作持续时间超过 5 分钟按「癫痫持续状态」处理。

癫痫持续状态（SE）是神经内科常见急症之一，需要紧急评估和治疗。

从临床实际操作角度，全面性惊厥发作持续超过 5 分钟，或者非惊厥性发作或局灶性发作持续超过 15 分钟，或者 5～30 分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可以考虑为早期 SE。

因为此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。

全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）的治疗

GCSE 的首要治疗是平稳生命体征以及气道管理，其次是使用苯二氮卓类药物。

其治疗流程见下，点击可查看大图。

图. 终止全面性惊厥性癫痫持续状态的推荐流程图

引自国际神经病学神经外科学杂志 2018 年第 45 卷第 1 期 DOI:10．16636/j．cnki．jinn．2018．01．001

第三阶段（RSE）的治疗

发作后大于 40 min 进入第三阶段 GCSE，属难治性癫痫持续状态（RSE）。此时，需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。

同时应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。

super-RSE 的治疗

对于 super-RSE 的治疗，尚处于临床探索阶段，多为小规模回顾性观察研究。

可能有效的手段包括: 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。权衡利弊后，谨慎使用。

终止 GCSE 后的处理

终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢复。

当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后

建议：立即予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等; 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5～7 个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续 24 h。

当第三阶段治疗终止 RSE 后

建议：持续脑电监测直至痫样放电停止 24～48 h，静脉用药至少持续 24～48 h，方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。

局灶运动性 SE 的治疗

评估局灶运动性 SE 的研究相对较少。首先也应该着重于早期终止显性发作，与 GCSE 治疗流程类似，开始使用 1～2 次苯二氮卓类药物。如发作持续，下一步则使用一种二线抗癫痫药物。

非惊厥性 SE（NCSE）的治疗

由于 NCSE 患者可见于多种病因以及临床情况下，目前缺乏 NCSE 处理的统一流程，需进行个体化治疗方案选择。

主要原则：

（1）积极寻找病因，进行病因治疗（例如毒性脑炎、代谢性或中毒性脑病）

（2）对于癫痫患者的 NCSE，例如不典型失神持续状态、失张力持续状态等可临时应用安定类药物，并进行口服抗癫痫药的调整；

（3）对于危重患者 CSE 后的 NCSE，治疗原则同 CSE，应使用 CSE 三线药物（麻醉药），并在 EEG 监测下进行治疗；

（4）对于缺氧后脑损伤患者 NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守。

持续 VEEG 监测对于 NCSE 患者的判断及治疗是必需的。针对导致 NCSE 的病因治疗是至关重要的。是否需积极治疗 NCSE 取决于患者的预后以及治疗是否可以改善预后。