从慢性胃炎、肠化生、异型增生（上皮内瘤变）到胃癌

很多患者在做完胃镜并拿到胃镜报告和活检病理报告时，看到诊断结果提示：“慢性萎缩性胃炎”、 “肠化生”、“轻度/中度/重度不典型增生”、“轻度/中度/重度异型增生”或“低级别/高级别上皮内瘤变”时，一般都不知其义，比较疑惑；而当医生告知：这些病变属于“癌前疾病或癌前病变”时，大家往往谈“癌”色变，立即紧张、焦虑起来，不知所措。那么，这些所谓的“癌前疾病或癌前病变”是什么意思？到底意味着多重的病情呢？是不是一定会发展为胃癌？有没有办法使之逆转并恢复正常？如果不能逆转，可不可以治疗或控制住病情？……本文针对以上问题做简要介绍，希望能帮助相关患者解惑。

一、什么是癌前疾病或癌前病变？

1、定义

某些疾病或病变虽然本身不是恶性肿瘤，但是具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应肿瘤的风险增加。这些疾病或病变称为癌前疾病或癌前病变。

2、食管癌、胃癌相关的常见癌前疾病或癌前病变包括：

（1）食管癌相关：食管黏膜白斑、Barrett食管、食管上皮异型增生等。

（2）胃癌相关：萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肠上皮化生、不典型增生、胃癌术后的残胃等。

3、从癌前状态发展为癌，可以经过很长时间及多个阶段：

荷兰的一项研究显示：每年大概有0.1%的慢性萎缩性胃炎、0.25%的肠化生、0.6%的轻中度异型增生和6%的重度异型增生会发展为胃癌。

4、癌前疾病或癌前病变不一定会发展胃癌：

部分可恢复正常，部分长期停滞不变，部分会发展胃癌。

二、什么是非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎？

1、定义

（1）慢性非萎缩性胃炎

旧称：浅表性胃炎，表现为一般炎症性的充血、水肿，有时可见散在的糜烂和出血，炎症病变较为表浅，局限在胃黏膜浅层。

（2）慢性萎缩性胃炎

炎症累及胃黏膜全层，胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失，甚至伴有肠上皮化生、异形增生。

2、含义解惑

（1）萎缩性胃炎患者的症状是不是比非萎缩性胃炎患者重？

非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎与患者症状轻重几乎没有对应关系，也就是说：并不是萎缩性胃炎患者症状就重，而非萎缩性胃炎患者症状就轻；大部分萎缩性胃炎和非萎缩性胃炎患者可能都没有明显症状，或者仅存在一些不典型的消化道症状，例如：腹胀、腹部隐痛、反酸、恶心等。

（2）萎缩性胃炎患者胃的容积是不是比非萎缩性胃炎患者小？

有些患者“望文生义”，以为萎缩性胃炎患者的胃萎缩了，所以其容积肯定是比非萎缩性胃炎患者的小，并且把自己食欲下降、食量减少与之“挂钩”，归罪于“胃缩小了”！这一认识是不准确的，萎缩性胃炎主要表现为胃黏膜变薄，而不是胃的容积缩小。

（3）萎缩性胃炎是不是比非萎缩性胃炎更容易发展为胃癌？

这一认识是正确的，目前认为胃癌，特别是肠型胃癌的发生过程是：正常黏膜→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，其中，慢性萎缩性胃炎是重要的癌前病变。

（4）非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎该怎么治疗？

关于慢性胃炎治疗的问题，涉及生活方式、饮食习惯的调整、药物干预，甚至内镜下手术，内容太多，在此无法一一列举，详见我的好大夫科普文章：《全面了解慢性胃炎——您所关心的慢性胃炎9大问题！》。

三、什么是肠上皮化生(肠化生)?

1、定义

肠上皮化生（肠化生），是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞。

2、是胃黏膜常见病变，见于多种慢性胃病，在萎缩性胃炎中经常出现。

3、肠化生的出现与胃黏膜的损伤和不能完全再生修复有关。

4、肠化生可分为：完全型及不完全型，不完全型大肠型肠化生被视为胃癌的癌前病变。

5、幽门螺旋杆菌感染是慢性胃炎的重要病因，也是引起肠化生的重要因素。

6、肠化生患者如何安排内镜随访？

（1）活检病理提示没有肠化生或者上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎：2-3年复查胃镜1次。

（2）活检病理提示中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎：1年复查胃镜1次。

四、什么是不典型增生、异形增生和上皮内瘤变？

（一）定义

略！国内外对不典型增生、异形增生和上皮内瘤变的概念、分类、分级缺乏统一的标准，争议很多，同时命名也比较混乱，即使是医学专业人士，有时也容易混淆这几个概念，更何况是一些未曾学过医学的普罗大众呢！所以，我们在这里不讲这些生涩难懂、枯燥无味的概念，直接略过！对于广大患者朋友们来说，了解一下第（二）部分的含义解惑就可以了。

（二）含义解惑

1、国内不同医院的病理科所用的诊断术语不统一

（1）理想很丰满：关于这几个术语，到底选择哪一个作为标准用语？全世界想搞个“共识意见”，两个带头大哥：欧美和日本，争论了很久，最后互相妥协搞并出了几个折中的名字及亚分类，更加复杂，国内病理学家在诊断报告上很少用。而我们国内呢，2018年也出台了一个《慢性胃炎及上皮肿瘤胃黏膜活检病理共识》，明确指出：实际工作中并不建议使用“不典型增生”这一表达，胃黏膜的“上皮内瘤变”与“异型增生”含义相近，推荐使用“上皮内肿瘤”的诊断用语。

（2）现实很骨感：但是，实际情况是怎样的呢？可能一些患者朋友在当地医院做胃镜并钳取组织送病理，结果回报是“不典型增生（非典型增生）”，为了进一步确诊，再到另一家或者上级医院做病理检查，结果回报却变成了“异形增生”或“上皮内瘤变”！各家医院的病理科似乎依然“我行我素”，诊断报告上的术语难以统一。

（3）怎么认识这个问题：遇到这种情况，请不要太纠结，这种称呼上的差异一方面是由于缺乏权威性的指南以及对指南的强力推广和有效执行；另一方面，很多时候则是由于全国各医院病理科（甚至一同个病理科里的不同医生）知识和认识更新不同步，“老习惯”没改过来！但是，称呼的不同一般情况下并不影响医生对病情轻重的判断及治疗方式的选择。打个比方，您在农村老家可能被大家叫做“二狗”或“翠花”，而在北京或上海的工作岗位上则被称为“刘总”或“Miss Wang”，称呼不同却并不影响您这个人的自我价值以及大家对您这个人的认同。

2、就胃部黏膜病变而言，适合患者朋友理解的方案

（1）异型增生=不典型增生=非典型增生

尽管这几个术语在内涵上存在差异，但是，基于目前国内病理诊断报告使用术语混乱的实情，如果您在不同医院的诊断报告里看到不同的术语，可以简单的理解成同义词，勿纠结。

（2）低级别上皮内瘤变包括：轻度、中度异型增生

A 大部分可以恢复或经治疗后恢复正常，只有不到15%的病变会继续进展为重度异型增生或高级别上皮内瘤变。

B 低级别上皮内瘤变发生癌变的平均时限：1-2年。

（3）高级别上皮内瘤变包括：重度不典型增生、原位癌。

A 很少能够恢复正常，超过80%的病变会继续进展为胃癌。

B 高级别上皮内瘤变发生癌变的平均时限：5-10月。

3、“上皮内瘤变”怎么治疗？

（1）根治幽门螺杆菌感染——详见我的好大夫科普文章：《关于幽门螺杆菌感染，您想知道的全在这里！》。

（2）治疗慢性胃炎——详见我的好大夫科普文章：《全面了解慢性胃炎——您所关心的慢性胃炎9大问题！》。

（3）某些可能有利于延缓或逆转癌前病变的药物

A 临床研究提示：口服塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异形增生的逆转有一定益处。

B 适量补充复合维生素、含硒食物以及维甲酸类制剂，有助于轻度不典型增生的逆转。

C 存在癌前病变的患者，长期口服叶酸可能对抑制癌前病变的进展有一定控制作用。

（4）内镜及外科治疗

A 高级别上皮内瘤变的治疗

对照上面的肠型胃癌发生过程，我们知道：“高级别上皮内瘤变”比“低级别上皮内瘤变”要严重，有高恶性以及与癌并存的风险，所以关于高级别上皮内瘤变的治疗，国内外临床专家的意见比较一致：建议行内镜下切除或外科手术局部切除治疗！没得商量与选择，患者朋友也无需存侥幸心理或过于纠结。

B 低级别上皮内瘤变的治疗

对照上面的肠型胃癌发生过程，我们发现其位置很尴尬——中间状态！并且相当一部分具有“可逆”或“长期维持现状”的特点，属于低恶性变风险。所以，对于这种情况是否需要治疗以及该如何治疗，临床上存在一些争议：有建议暂不治疗，推荐定期进行常规内镜检查并反复取活检，以监测病情进展情况的；也有建议积极的内镜下治疗的；还有的是将上述两种选择都告诉患者，让患者选择是“立即治疗”还是“积极随访、根据情况择期治疗”的。2018年中国《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》建议：活检提示低级别上皮内瘤变的患者，在伴有高危因素时并获得患者同意后，可以尝试进行内镜下的切除治疗，具体高危因素有：1）病变范围大于2cm，2）表面发红的凹陷型病变，3）伴有结节样改变的病变。2019年《胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识》更具体化的指出：

• 对于存在高危因素的低级别上皮内瘤变，建议3个月后再次内镜精细评估及精准活检。若再次活检病理诊断为高级别上皮内瘤变或早期胃癌，建议积极切除治疗；若再次活检病理仍诊断为低级别上皮内瘤变，建议行内镜下诊断性完整切除。

• 对于暂不存在高危因素的低级别上皮内瘤变，仍建议在初次发现低级别上皮内瘤变3个月后再次内镜精细检查并对可疑病变处再次活检。若再次活检病理诊断已经没有低级别上皮内瘤变，建议1年后复查胃镜；若再次活检病理仍诊断为低级别上皮内瘤变，可考虑每间隔3个月复查胃镜随访，或者直接行内镜下射频消融或氩离子凝固术治疗。

4、上皮内瘤变患者治疗后如何安排内镜随访？

（1）接受内镜下完整切除治疗患者的随访建议：若完整切除的标本术后病理证实仍为低级别上皮内瘤变的患者，建议在术后1年再次复查胃镜；若完整切除的标本术后病理证实为高级别上皮内瘤变或早期胃癌的患者，术后3-6个月复查胃镜。

（2）接受内镜下射频消融或氩离子凝固术治疗患者的随访建议：建议术后3个月复查胃镜，在治疗部位活检复查病理，依据病理结果制定随访监测计划。

五、什么是早期胃癌和进展期胃癌？

（一）早期胃癌

1、不论肿瘤面积大小，以及是否有胃周围淋巴结转移，只要癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层者（胃壁分为5层，病变不超过第3层），均称为早期胃癌。

2、约10%的早期胃癌为多发病灶，病变范围大小不等，绝大多数直径小于2cm，最大直径可达10cm。

3、早期胃癌患者术后5年生存率可达90%以上，10年生存率约75%。

4、早期胃癌中的几个特殊类型：

（1）内镜检查时对可疑部位取活检，病理确诊为癌，但是手术切除大块组织后再次做病理检查均未发现癌变的，称为“一点癌”。

（2）直径在0.5cm以下者称为“微小癌”。

（3）直径在0.6cm-1.0cm者称为“小胃癌”。

（4）一点癌、微小癌、小胃癌患者，术后5年生存率均可达100%。

5、由此可见：胃癌发现越早、病变浸润深度越浅、累及范围越小，患者术后5年生存率越高，预后越好！关于胃癌的早期筛查，详见我的好大夫科普文章：《血清胃蛋白酶原（PGⅠ、PGⅡ）、胃泌素-17与胃癌风险》。

6、早期胃癌的治疗

（1）内镜下治疗：对于病变范围在3cm以内的分化良好病变，推荐内镜下切除。

（2）外科手术治疗：适用于病变范围超过3cm的早期胃癌，或者2cm以上的未分化癌。

（二）进展期胃癌

1、癌组织浸润超过黏膜下层到达到肌层或更远者（胃壁分为5层，病变超过第3层）称为进展期胃癌。

2、进展期胃癌能够达到根治性切除的比例非常低，且患者手术费用高，治疗后生活质量差，5年生存率不足30%。

3、癌组织浸润越深，预后越差。

4、进展期胃癌的治疗

（1）手术治疗：根据病变大小、部位、转移情况及临床分期等选择术式。

（2）化疗。化疗种类包括：

A 姑息化疗：适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除后的患者。

B 辅助化疗：适用于根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者。

C 新辅助化疗：适用于无远处转移的局部进展期胃癌患者。

D 转化治疗：对于初始不可切除但伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。

（3）放射治疗。放疗指征包括：

A 一般情况好。

B 局部晚期胃癌的术前放疗：争取肿瘤缩小后便于切除。

C 不可手术切除的胃癌。

D 拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌。

E 术后辅助放疗。

F 局部区域复发的胃癌。

G 晚期胃癌，为减轻患者症状。

（4）靶向治疗：

应用曲妥珠单抗（针对HER2）、阿帕替尼（针对VEGFR-2）等。

（5）免疫治疗：

应用纳武单抗、派姆单抗等。

（6）介入治疗：

经导管动脉栓塞、化疗栓塞、灌注化疗等。

（7）中医药治疗：

（8）对症支持治疗：

六、小结

一种疾病的治疗方法越多，提示这种疾病越难治！进展期胃癌看似有这么多的治疗方法，其实治疗效果却远远比不上早期胃癌，预后也往往不好。关于胃癌，最重要的还是积极查体，早期发现癌前病变和胃早癌，及时治疗并规律随访！