中西医结合防治冠心病的回顾与展望

循证医学的结果和现代医学基础理论的发展对冠心病中西医结合治疗的方向正在产生深刻的影响。2004年度，有关长效钙离子拮抗剂治疗的试验ACTION（长效硝苯地平），CAMLOT，NORMALIS（氨氯地平）结果提示：无论血压是否升高、钙离子拮抗剂均可明显改善冠心病的临床预后，结束了多年来该类药物治疗冠心病的争议。随着药物洗脱支架（DES）临床试验（RAVEL，TAXUS IV等）随访结果的公布，标志着药物支架时代的到来，除了再狭窄率明显降低至3－7％外，还对糖尿病、多支血管弥漫性病变的病人也显示出良好的疗效、扩大了支架治疗的适应范围。^(1-4)同时，包括糖尿病在内的糖调节异常在冠心病发病中的作用日益受到重视、代谢综合征成为冠心病研究中的一个热点。干细胞移植研究进一步深入，在替代丢失的心肌细胞方面骨髓干细胞移植取得良好效果。内皮祖细胞（EPC）和骨髓干细胞潜在的血管分化能力，使干细胞移植在治疗性血管新生方面的研究不断深入^(5,11-14)。西医学从微观立论、治疗冠心病取得明显成效。在探讨冠心病发病机理方面，循环系统的整体联系受到重视，从易损斑块、易损血液、到易损心肌和易损病人，2004年得到广泛认同^(3,4)。

循证医学的结果对中西医结合产生了明显的影响，采用临床试验客观评价中成药的治疗效果正逐步增加。随着药物支架疗效的肯定，中西医结合防治再狭窄的研究明显减少。基础研究条件的改善和试验技能的提高，使探讨中药作用机理得到深入，蛋白质组学研究、基因芯片研究、中药干细胞移植研究等前沿研究方法的应用，缩短了中西医结合与国际先进水平的差距。保护内皮功能、促进缺血区血管新生的中药研究受到关注并广泛开展，已筛选出一批有效的中药进行药物前期的研究工作，有望在2－3年内应用于临床^(6-11)。

祖国医学对冠心病的宏观和整体认识在现代医学中得到验证，“心主血脉”成为解释和指导冠心病中西医结合工作的最佳理论指导。祖国医学认为冠心病属于心脏与营养心脏之脉络的疾病。“心”作为五脏中的一个重要脏器，相当于现代的整个循环系统。《内经》云：“心主血脉”、“诸血者皆属于心”，《诸病源候论》指出：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”。 “主”使调节、控制之意，相当于交感－副交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、心血管局部的内分泌和旁分泌系统等调节心血管系统神经、体液因素的总和。“血”是人体营养物质的总称，其主要代表是现代医学中的血液。《难经》云：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于周身也……如环无端，转相灌溉”。《素问•脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也”。可见“脉”的主要物质基础相当于现代解剖中的血管和心肌^(7,8)。心主血脉将冠心病发病中的易损血液、易损斑块为表现的易损血管和易损心脏，以及全部病理生理因素作用的易损病人高度地概括在一起，从宏观上阐明了这些因素的有机联系。

经过几代中西医结合工作者的努力，冠心病中西医结合的理论已经形成体系。从早期提出芳香开窍、活血化瘀、宣痹通阳、扶正养阴的辨证论治方法，到后来临床实践中广泛应用的活血化瘀（代表药物是丹参制剂）及芳香温通治疗理论（代表药物为麝香保心丸），无论哪一类疗法在冠心病治疗的整体把握上都存在欠缺。活血化瘀疗法侧重于血液流变学的改善，而芳香温通治疗侧重于血管壁的作用和保护^(6,7)。“心主血脉”能将这些治疗高度地统一起来，具有现代医学的物质基础；从整体上开展中西医结合治疗必将取得更明显的效果。

用“心主血脉”指导中西医结合要求从“血”和“脉”两个方面同时研究冠心病的治疗。具体的体现在研究血管壁的病理改变和中药干预，同时研究血液理化性质的病理改变和中药干预。在结合现代医学冠心病研究方面可以从下述几点切入：

1．“血”方面的切入点。主要关注冠心病急性冠脉综合征中血液成分的变化及中药干预。冠心病急性冠脉综合征的发生主要存在两种病理生理类型^(1-5)，一是血管内皮损伤、动脉粥样硬化斑块破裂、内皮下胶原纤维暴露、激活血小板、形成血小板血栓、诱发冠脉痉挛，发生不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死；另一种是凝血酶原激活物形成、使冠状动脉内纤维蛋白原变成纤维蛋白、形成红色血栓、堵塞冠状动脉形成ST段提高型心肌梗死。在这些病理过程中、血管壁的损伤、炎症反应、血小板激活并释放各种活性蛋白、单核细胞聚集并释放各种炎症因子、血栓形成的瀑布反应等等，均有蛋白质物质的参与^(1,2)。临床研究已经发现：C反应蛋白（CRP）等炎症蛋白的检测对急性冠脉综合征的诊断及预后分析均有明显临床意义^(3,4)。这提示：通过中药干预早期预防和终止急性冠脉综合征的病理过程具有可行性。 除了深入研究冠心病活血化瘀治疗的现代物质基础外，还可以应用蛋白组学等研究手段、确定不同辨证类型冠心病的血液成分变化，筛选有效的干预中药^(10,11)。

2．“脉”方面的切入点。主要关注与血管生长和治疗性血管新生有关的干细胞及内皮祖细胞移植（EPC），以及血管新生（Angiogenesis）^(5,12)。

2000年美国心血管年会上一些学者提出了治疗性血管新生的问题，即通过某些药物的治疗增加功能性的冠状动脉分支或侧支循环，达到恢复缺血心肌血供，改善患者症状和预后的目的。研究促进血管再生的中药近期在冠心病的治疗中倍受重视，对相当一部分传统药物疗效不佳、而又不适宜冠脉搭桥和介入性治疗的患者具有重要的意义。研究发现^（6，9）：红景天、当归、三七、麝香保心丸等中药具有较明显的促血管生成活性，除了能促进CAM（鸡胚绒毛尿囊膜）的血管生成，还能促进牛肾上腺微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构。确却的临床效果尚需进一步的临床试验确定。在另外一个方面，文献报道血管新生有可能造成斑块的不稳定，也有可能促进肿瘤的生长。目前并不清楚中药在促进血管新生的同时，是否还有上述两个方面的副作用。因此非常有必要同时评估中药对动脉粥样硬化斑块稳定性的影响、以及对肿瘤生长是否有促进作用。

干细胞移植治疗是通过细胞移植的方法替代或再生血管或心肌细胞，为缺血受损心脏的细胞重建和功能恢复提供了具有里程碑意义的治疗策略。多种类型的干细胞被用于移植研究，骨髓干细胞移植最具潜力，可分化为心肌和血管细胞，已成为该领域的研究热点^(13－14)。内皮祖细胞（EPC）仅仅保留分化成血管细胞的能力，可用于血管新生和重建。中药在干细胞移植治疗方面的工作尚刚刚起步，有必要深入研究中药对干细胞移植治疗的效果和具体机理。

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