难治性局灶节段性肾小球硬化的评估和治疗进展(二)

（5）塌陷型：其病理特点是以毛细血管袢的塌陷为主，足细胞增生肥大，它与细胞型的主要区别是缺乏内皮细胞和系膜细胞的增生，球囊黏连和玻璃样变不常见。该病理类型进展快，可逐渐出现球囊黏连和球性硬化。

病理学上预后不良的指标主要是球性硬化的比例，足细胞增生的程度和肾间质纤维化的比例，所以根据病理类型的预后关系，由轻到重的排列顺利是顶端型、门部型、非特殊型、细胞型、塌陷型。顶端型对激素治疗的反应相对比较好，愈后较好。细胞型和塌陷型进展快，临床表现重愈后最差。门部型和非特殊性型介于两者之间。

对局灶节段肾小球硬化的病理类型和预后有了了解之后，怎样治疗FSGS？

六、FSGS的治疗方法

FSGS最常见的临床表现是肾病综合征，所以首选的治疗药物是糖皮质激素，现已公认的糖皮质激素应用原则是：必须接受强的松治疗0.5～2 mg•d^-1•kg^-1，持续时间为6个月。如果临床每天用量大于60 mg，则建议用药3个月以后改为0.5 mg•d^-1•kg^-1，3个月。但是必须注意的是总的糖皮质激素的治疗的疗程要长，不低于6个月。第二，FSGS大多表现为激素依赖性或者激素抵抗型，所以需要联合应用其他的免疫抑制剂。现已公认环抱素降蛋白尿有效，建议每天用量为5～6 mg /kg。但是环孢素用药的特点是减量以后常常会出现复发，尤其是停药以后75%的患者出现复发，需要长期的小剂量维持。其他可以应用的是环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥。另外对于肾移植患者，FSGS复发可以适用血浆置换或者蛋白吸附。目前认为，ACEI和AⅡR可以降低蛋白尿、延缓肾衰发展，所以也可以应用于FSGS的治疗。上述的这些观点是建立在大量的临床的循证医学的基础上的，下面分别做介绍。

首先是长程治疗方案，强的松0.5～2 mg•d^-1•kg^-1，如果疗程小于2个月，则完全缓解率小于30%，而如果疗程大于5个月，完全缓解率大于30%。

如果出现是激素抵抗的FSGS，建议静脉注射甲基强的松龙以后，联合用细胞毒类药物，联合应用可使缓解率达到60%。联合应用的细胞毒类药物包括CTX，可以口服应用，也可以静脉用。口服推荐剂量是2 mg•d•kg^-1，静脉疗效更佳，建议每月一次，每次0.6～1g。也可以使用苯丁酸氮芥，0.1～0.2 mg•d^-1•kg^-1。但是这些细胞毒药物，必须与激素同时应用。

CTX是FSGS激素抵抗型患者经常联合应用的药物。一项临床研究显示，54例激素依赖或者激素抵抗患者，单纯激素应用完全缓解率七年为20.4%，部分缓解达到14.8%。如果与CTX联合应用完全缓解率达到26.7%，部分缓解率达到20%。联合CTX应用不仅缓解率增加，更为主要的是七年随访以后，单纯激素应用的患者1/4进展为终末期肾衰，而环磷酰胺联合应用患者仅10%发展为终末期肾衰。

环孢素也是FSGS较为有效的治疗药物。总的疗程要大于一年，初始用药3～5 mg•d^-1•kg^-1，半年以后可减量为3.5 mg•d^-1•kg^-1。现有报告环孢素对50%～70%的激素抵抗FSGS 患者有效。而且大多一个月内起效，起效快，但是减量以后多有复发，因此建议在没有禁忌证的情况下，疗程可延长。最长可达2～3年。

另一项五年的随访研究显示，51例FSGS肾脏综合征患者其中25例是单纯用强的松或者是联合应用硫唑嘌呤，或者是环孢素3 mg•d^-1•kg^-1。另外对照组是26例，未接受免疫抑制剂的治疗。研究结果显示，应用免疫抑制剂治疗组的缓解率明显高于未接受免疫抑制剂的治疗组。分别为75%、0.7%，有显著统计学意义。第二，是单纯应用激素治疗的缓解率是62.5%，而联合硫唑嘌呤的缓解率达80%，联合环孢霉素是85.7%，因此，FSGS肾脏综合征的治疗更推荐激素与环孢素或者是硫唑嘌呤联合治疗。

另一项49例的激素抵抗患者应用环抱素的临床研究显示，强的松和安慰剂应用组，四年以后4%缓解，而环孢素联合应用缓解率达到70%，其中60%部分缓解，9%完全缓解。更为主要的是对肾功能的影响联合环抱霉素，肾功能有1/4患者下降一半，而单纯用激素的仅半数的患者肾功能下降一半。

MMF是FSGS联合用药的二线药物，初始建议用量是1～2 g/d，该药物耐受性好，毒性小，所以在用其他免疫抑制剂产生副作用或者无法应用的时候可考虑用MMF。非对照研究提示，MMF可以降低蛋白尿，但是完全缓解率低，还缺乏长期的治疗疗效的评价。

Duncan报道对环孢素无效的患者可以使用FK506获得缓解，而且肾功能也能够得到改善。有报道25例患者其中17例达到68%的有效率，但是40%也就是有10例患者出现可逆性的肾功能损害。FK506是否比环抱霉素更有效，目前尚缺乏对照的随机的研究，而且样本量也减小，所以仅作为三线药物治疗。

循证医学中提出用多种免疫抑制剂联合应用治疗FSGS。一项临床研究显示，有15例激素抵抗患者和环孢素抵抗的FSGS肾病综合征。用药方案是环抱霉素无效，然后加用MMF，MMF每隔4个月以后逐渐减量，期间每月一次静脉CTX注射，如果仍然没有缓解，可以再次CTX联合用三次，配合甲基强的松龙静脉冲击治疗，再改成口服应用激素。

ACEI和ARB已是公认的能够延缓肾功能的进展，所以目前也应用于难治性的原发性FSGS。一般建议是在没有禁忌证中均可使用。一旦有激素抵抗，在应用免疫抑制剂的同时，可以加用ACEI或ARB，有助于减少蛋白尿，保护肾功能。

LDL分离治疗是近期提出的新的治疗方案。LDL是FSGS进展的重要的独立的危险因素之一。Muso报道10例激素抵抗性病例，在9周内实行了7例LDL分离治疗，结果蛋白尿减少，缓解率提高。横山等又报道了6次LDL分离治疗使临床症状和组织学都得到改善。但是必须指出的是LDL分离治疗如果和激素免疫抑制剂联合治疗，可能获得的缓解更快更好。

日本36家医院新近报告了难治性的FSGS肾脏综合征患者五年随访的治疗，29例随访两年应用LDL分离治疗缓解率达到62%，15例随访5年缓解率达到了87%，说明早期分离治疗血LDL的快速下降是获得长期治疗疗效的有利因素。

血浆置换和免疫吸附也是原发性FSGS和难治性FSGS的治疗手段。但是，报道的病例较少，近年来用于难治性特发性的FSGS的肾病综合征的治疗与激素免疫抑制剂联合应用，它的缓解率可以达到50%。但是由于其体液因子尚不明确，所以对其疗效很难作出明确的判定。

其他的治疗方法包括饮食控制，稳定血压和降低血脂。中药也是一个比较好的方法，另外不容忽视治疗一些合并症，如感染，水肿等。一个比较好的方法，另外不容忽视治疗一些合并症，如感染，水肿等。

文章讲述了糖皮质激素在肾脏病中作用机制和激素的治疗原则，糖皮质激素抵抗的发病机制，病理类型及预后后。总之FSGS是难治性肾病综合征的常见的病理类型，而且近20年来发病率明显增加，它的难治和多种因素有关。现在提倡延长疗程、联合用药可提高临床缓解率。