踝关节骨折

踝关节骨折脱位是常见损伤，青壮年运动量大者多见。往往是联合外力致伤的结果。踝关节的主要功能是负重和活动。在诊断和治疗踝关节损伤时容不得半点疏忽，要从稳固和灵活两个目标全面思考。在诊断和治疗踝关节损伤时容易发生以下失误：

(一)漏诊

1．原因分析不重视临床检查和未深入研究x线片是导致漏诊的主要原因。

2．防治措施x线片在踝关节骨折脱位的诊断、分型中起重要的作用，这是不容置簧的，但不能完全依赖x线片。因为踝关节损伤是一种复杂损伤，有时在瞬间损伤后骨关节又恢复原位，所造成的韧带损伤和骨组合损伤却是持续的。有时韧带损伤在x线上不能清晰显示。如果胫骨或腓骨有单独螺旋性骨折，其损伤方式已波及踝关节，若能仔细耐心的检查，大多能发现。据报道，在17％一33％的病例中有踝关节损伤所以对踝关节损伤的患者应详细询问受伤时的暴力性质、方向、踝部所处位置及伤后功能障碍等情况，仔细检查畸形肿胀程度，有无皮下瘀血及水疱、压痛敏感区和内外翻、内外旋、内外收展及跖屈背伸时有无功能障碍、疼痛等，再结合x线片作出诊断。在阅读X线片时，应仔细深入的研究审视。在正位x片上，应目测胫距相对关节面、内外踝相对关节面是否平行；胫骨距骨纵轴线是否在一条直线上。距骨有否倾斜，如倾斜大于5。，可能有韧带损伤。正常时外踝比内踝长lem，如有异常应怀疑有骨折。下胫腓联合即胫骨前结节与腓骨重叠不应小于3mm，否则有胫腓下联合分离的可能。在侧位X线片上，应审视胫距关节面，正常时呈等距离弧形状，平行光滑。要注意胫骨远端关节面前唇、后唇有否骨折；距骨如有前移，应考虑距腓前韧带损伤；要检查外踝及腓骨有否骨折线等。有时需应立位摄片才能确诊。应力位即将踝关节内翻或外翻位拍片。正常时在内、外翻位距骨的倾斜度很小。内踝与距骨间隙大于3ram应找一下原因，可能有三角韧带损伤合并胫腓下联合分离或者腓骨也有骨折。当怀疑有下胫腓分离而在原始x线片上又未能显示时，可采用外旋、外展应力位下拍踝关节正位x线片，一般多能显示。有时关节韧带损伤在平片上即使应力位摄片也难显示，此时可行踝关节造影。造影对于新鲜三角韧带损伤、距腓前韧带和跟腓韧带损伤较适宜。关节造影应在损伤后24～48小时内进行。

(二)手法整复容易发生的失误

1．原因分析

(1)整复体位不当：踝关节骨折脱位手法整复时如让患者坐位，膝关节伸直，踝关节背伸位牵引，难以达到复位目的。因为这种体位使小腿腓肠肌、比目鱼肌及胫前肌等处于紧张状态，骨折脱位难以整复。

(2)过度强力牵引：踝关节骨折脱位按Lauge-hansen分类法的I度、Ⅱ度损伤应首先采用闭合复位石膏外固定，多数病例能达到满意复位。在整复时，如果像对长骨骨折拔伸牵引那样，对踝关节强力牵拉，有可能增大骨折间隙或关节间隙，使骨膜或关节囊嵌入。

(3)未认清损伤机制，手法整复失败。

(4)伤后过早负重：踝关节的主要功能是负重和活动，保持稳定是治疗的目标之一。胫骨远端关节面骨折显然属关节内骨折，过早负重，集中全身好几倍的重量作用于尚未愈合的关节软骨面，其后果可想而知。整复后的关节软骨面由于过早负重而移位，如迁延时日则难以重新复位，很容易产生踝关节创伤性关节炎。

2．防治措施

(1)手法整复时应将患者平卧位，膝关节屈曲，踝关节自然跖屈，使小腿三头肌处于松弛状态，易于整复。

(2)手法整复时先按畸形方向或骨折移位方向轻轻牵引，以回旋手法使嵌入的软组织被拉开，然后再逆受伤机制即骨折移位的反方向复位，这样做大多都能成功。强力牵拉不仅无助于复位，而且还可能会使韧带进一步损伤。

(3)当踝关节骨折脱位伴内外踝骨折时，必须分析明确其类型，实际上是认清其 创伤机制，是旋前外旋还是旋后外旋或其他。然后根据创伤形成机制，即分型之I、Ⅱ、Ⅲ度，逆受伤机制复位，固定于中立位或反机制的位置。否则不可能得到确切的复位。踝关节骨折脱位的旋后外旋型很容易被误诊为旋前外旋型，若依照旋前外旋型整复，不能达到整复的目的。

(4)在保持整复位置稳定的前提下，应提倡早期活动，使关节面在活动中得以模造塑型而恢复。

(三)切开复位内固定术容易出现的失误

1．手术适应证把握不当

(1)原因分析：在通常情况下，踝关节Lauge．Hansen I度、Ⅱ度骨折大多可以闭合复位石膏外固定，远期效果满意。Ⅲ度、Ⅳ度骨折如闭合复位失败应切开复位内固定。临床上有两种不良倾向，一种是凡内外踝骨折，不管有