NCCN 胰腺癌临床实践指南2019.1版更新解读

2018年11月8日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胰腺癌临床实践指南（V 2019.1），《指南解读》率先对更新内容进行解读，与大家分享。新版指南主要对胰腺癌的全身治疗方案进行了分类及优先选择排序，新增了“支架管理原则”章节，以及补充了基因检测在胰腺癌患者中的运用说明，具体如下：

1.检查（PANC-1）

●对于存在远处转移的胰腺癌的确诊，强调了活检部位首选转移灶。

●基因检测

►所有胰腺癌患者，都应考虑进行胚系突变检测；

►对于那些有癌症个人史、胰腺癌家族史或临床怀疑存在遗传易感性的患者，都建议进行胚系突变检测。

►对于适合接受抗肿瘤治疗的远处转移胰腺癌患者，考虑行体系突变检测。

2.可切除胰腺癌的临床路径（PANC-2）

●对于可切除的胰腺癌患者，如果考虑接受新辅助治疗，新增强调了必须在新辅助治疗前行超声内镜引导下的活检。

●可切除胰腺癌患者接受新辅助治疗的指征：由“对于高危患者考虑行新辅助治疗，首选参加临床试验”，改为“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者”，扩大了新辅助治疗的指征。

3.局部晚期胰腺癌的临床路径（PANC-7）

●全身状况良好的局部晚期胰腺癌患者，接受一线治疗后的疗效评估和建议，新增了一点说明：

►如果影像学检查明显改善，应将患者转诊至有大量手术经验的胰腺治疗中心以考虑手术。然而，即使在治疗有效的情况下，原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。 如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降，仍应将患者转诊进行评估。

4.切除术后复发患者的临床路径（PANC-9）

●对于胰腺手术野（床）局部复发的患者，治疗选择作了一些修改，修改后的可选方案如下：

►临床试验（首选），或

►全身化疗± 放化疗或SBRT（如果先前没有做过），或

►SBRT，或

►姑息和最佳支持治疗

5.诊断、影像学检查和分期（PANC-A）

●通过影像学检查评估肿瘤的可切除性，新增了一条说明：

►最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中，影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策。

6.新增了“支架管理原则”章节（PANC-B）

●在计划手术前，不建议常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。

●首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。 如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）法。

●支架应尽可能短。

●自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。

●对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。

●如果先前没有确诊，在ERCP期间，可以行胆总管刷检，并且可以行或重复行EUS引导下的活检。

7.全身治疗原则（PANC-F）

新版指南对所有全身治疗方案进行了分类和优先选择排序。具体如下：

局部晚期或远处转移和复发患者的二线治疗

8.姑息和支持治疗原则（PANC-H）

●血栓栓塞性疾病的治疗，在原来“推荐使用低分子量肝素（优选于华法林）”的基础上，新增了一个治疗选择：

►对于一些选择性患者，考虑直接口服抗凝药。