精神疾病的扣带回立体定向毁损

精神疾病的扣带回立体定向毁损

目的 探讨扣带回立体定向毁损术治疗药物难治性精神病，包括抑郁症、双相情感障碍、强迫症及顽固性疼痛的临床疗效。

方法 对23例经精神科专科医师正规药物、心理、行为治疗无效的顽固性精神疾病患者，包括强迫症3例、抑郁症10例、双相情感障碍6例、顽固性疼痛4例,采用MRI定位立体定向双侧扣带回毁损术,术中用电阻抗及高频电刺激验证靶点,80℃/60s射频毁损。术前、术后由精神科医师分别采用Y-BOCS量表，Hamilton焦虑量表、Hamilton抑郁量表、疼痛的VRS评分进行评价。

结果 4例顽固性疼痛的患者疼痛明显减轻。10例抑郁症手术患者中6例全愈,2例显著缓解,2例复燃。6例双相情感障碍抑郁相患者中，4例缓解，2例有复燃。强迫症患者3例均有效。并发症: 1例术后出现迟发性脑内血肿,经保守治疗后恢复;8例术后有轻度认知障碍及短暂记忆障碍,3例表现为额叶症状，6例有尿失禁。这些症状均在1~3周后恢复;2例术后有人格改变。

结论 磁共振导向立体定向双侧扣带回毁损术定位精确,对顽固性精神病有明显疗效。

[关键词]扣带回立体定向毁损术 抑郁症 双相情感障碍 强迫症

顽固性疼痛

目前精神疾病的保守治疗包括药物治疗、行为治疗、心理治疗等，尽管这些治疗在最近有了长足的进步，但仍然对15%-30%的患者，尤其是强迫症、抑郁症、双相情感障碍等患者疗效较差。立体定向外科治疗可以成为难治性精神疾病的选择。扣带回毁损术是立体定向手术中常见的一种，我们于2003年1月到2005年4月对23例难治性精神疾病患者进行了MRI导向的立体定向毁损术，现总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组男10例，女13例。年龄16~63岁，平均40.5岁，所有患者的病程都在3年以上，平均4.5年，平均随访2.2年。本组抑郁症10例，双相情感障碍抑郁相6例，顽固性疼痛（属于躯体形式障碍）4例，强迫症3例。4例顽固性疼痛中2例为外伤后难治性双下肢疼痛，另2例为椎管肿瘤切除术后双下肢疼痛。2例强迫症患者均曾在本院进行过双侧内囊前肢毁损术，疗效较差,再次选择手术。入选标准为经过精神科专科医生的药物、心理、行为的综合治疗3年以上，但病情进行性加重，严重影响生活的患者。患者术前没有合并严重的器质性疾病，没有出凝血功能障碍，且对手术的结果充分理解。

1.2 手术方法 在局部麻醉下上Lekesell立体定向头架基环，尽可能与连合径线的体表投影线平行。用GE1.5磁共振进行矢状位T1，水平位及冠状位T2的扫描，扫描条件为：层厚2mm,层间距为0，采集次数4。采用图像直视定位和坐标值定位相结合的办法定出扣带回前部靶点的坐标，在冠状位及矢状位上定出射频电极的进针角度。局麻下双额各一直切口，切口旁开中线1~2厘米。左右侧额骨上分别钻孔，钻孔的位置一般在冠状缝前，十字形切开硬膜，置入热敏电极。采用的射频仪为Radionics RFG-3C型。电极直径2mm，头端裸露2mm。在毁损前进行电阻抗测试，并给予低频（2Hz）和高频（100Hz）的电生理刺激，保证运动和感觉功能不受损，特别是下肢的功能不受影响。行50℃60秒预毁损试验，如没有异常反应，则行80℃60秒毁损。每次上提2mm，毁损8~9个层面。毁损针道3~4个。术中常规使用生物蛋白胶，防止脑脊液流失造成靶点偏移。

1.3疗效评定标准

在手术前由精神科专家对患者的精神状况进行专业评估，包括 Y-BOCS强迫评分和Hamilton抑郁评分，Hamilton焦虑评分。根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）对疼痛进行评估。术后1年，由同一个精神科专家再次进行评分。根据术后一年的术后评估情况进行疗效评定。

抑郁症的治疗疗效分为5级^[1]，即有效、缓解、临床痊愈，复燃和复发。根据Y-BOCS强迫评分对患者手术疗效进行评估，如Y-BOCS强迫评分小于15分，可诊断为全愈，有效是指强迫症状减轻，Y-BOCS强迫评分减分率至少达到50%。疼痛分级采用VRS法。
1.4统计学分析方法

应用SPSS10.0对患者术前及术后的Y-BOCS强迫评分、Hamilton抑郁评分，Hamilton焦虑评分进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示，进行配对t检验。

2结果

2.1预后

评分结果见表1。4例顽固性疼痛的患者疼痛明显减轻，3例VRS分级从术前3级到0级,1例从术前3级到1级。10例抑郁症手术患者中6例完全治愈,2例显著缓解,2例复燃。术前和术后Hamilton抑郁评分差异显著(P<0.01)，2例复燃的患者中，重新采用双侧内囊前肢毁损术，术后症状缓解。6例双相情感障碍抑郁相患者中，4例缓解，2例有复燃，术前和术后Hamilton抑郁评分差异显著(P<0.01)。2例复燃患者再次采用双侧内囊前肢毁损术治疗，术后症状缓解。在强迫症患者中，1例为2次内囊前肢毁损术后，2例为1次内囊前肢毁损术后，症状未减轻，经复查磁共振内囊前肢靶点已毁损充分，所以采用双侧扣带回立体定向毁损术，3例均有明显效果，其中2例全愈，1例有效。术前和术后Hamilton焦虑评分、Hamilton抑郁评分、Y-BOCS评分差异显著(P<0.01)。

Table 1: 1 years follow-up efficacy of cingulotomy measured by the Hamilton Depression and Anxiety scales，Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale before and after operation

表1 扣带回毁损术前、后HAMA、 HAMD、Y-BOCS评估结果

Groups 病种	Hamilton Depression scales		Hamilton Depression scales		Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale
	Hamilton 焦虑评分		Hamilton 抑郁评分		Y-BOCS强迫评分
	Preoperative	Postoperative	Preoperative	Postoperative	Preoperative	Postoperative
	术前	术后	术前	术后	术前	术后
major depression	7.92±1.83	7.51±2.17	25. 11±5.41	13.14±4.311)	6.13±2.17	5.97±2.67
抑郁症
bipolar affective disorder	8.13±2.04	7.99±1.98	26.18±4.17	14.25±3.051)	6.73±2.34	6.54±1.88
双相情感障碍
obsessive compulsive disorder	18.82±2.34	7.45±2.351)	23.14±2.31	9.25±2.251)	37.04±3.68	18.21±3.761)
强迫症

1)By paired-samples T test,P<0.01 compared with preoperative 经配对t检验,与术前比较P<0.01

2.2并发症

1例术后出现迟发性脑内血肿,经保守治疗后恢复;8例术后有轻度认知障碍及短暂记忆障碍,3例表现为额叶症状，表现为不自主的双手摸索症状。6例有尿失禁。这些症状均在1~3周后恢复;2例术后有人格改变,表现情感淡漠,兴趣缺乏、懒散。

3 讨论

虽然抑郁症、焦虑症、强迫症的确切的神经解剖和神经生化机制还不清楚，但基底节、边缘系统和扣带回的毁损可能调节神经精神上的异常。现代的神经影像学和神经生理学的发展对于了解精神疾病的发病机制起了促进作用。扣带回前部和尾状下核的刺激能改变自主状态和焦虑水平。在强迫症的病理生理机制中，临床和神经影象的研究证实了皮层-纹状体-丘脑环路的作用。眶额和扣带回皮层在强迫症中也起作用，该区域的毁损能改变认知和行为，能改善对非相关事件的过度关注及不协调性。在强迫症初发患者中, MRI证实在额叶、颞叶、扣带回区域存在异常^[2]。在强迫症患者中，MRI研究证实在纹状体区域存在局部异常，存在尾状核容积异常^[3]。PET研究证实在强迫症患者中，有眶额皮层，扣带回和基底节的异常。糖代谢在大脑半球、眶回、尾状核有明显的升高^[4]。在焦虑患者的PET激发试验中，利用刺激重新激发害怕，在扣带回前部及眶额皮层、左侧下丘脑和右侧尾状核都有局部脑血流升高^[5]。Rauch等报道在6个月前进行扣带回毁损的患者存在尾状核的萎缩，这证实了扣带回和皮层下核的联系^[6]。扣带回和边缘系统其他靶点的毁损，也可能是通过单胺化能系统起反应。

扣带回毁损是一种运用较广的立体定向手术，被运用于强迫症、抑郁症、双相情感障碍、难治性疼痛等疾病治疗^[7]。扣带回的外科手术的理论可追溯到二十世纪四十年代，当时发现扣带回的纤维切断可减轻焦虑状态。1967年Billantine介绍了现代立体定向手术，通过气脑造影进行扣带回毁损。Fulton是第一个建议用扣带回前回做为靶点的作者。根据我们这组的初步经验，手术患者应选择疗效那些经过充分的药物治疗、心理及行为治疗，症状仍进行性加重、影响生活质量的难治性神经精神疾病患者。应在手术前充分告知患者及家属手术的风险，并取得他们充分理解和支持。应该组成一个由神经外科医生、精神科医生、神经影像医生组成的治疗小组，明确诊断，规范手术指症及术后评估。在我们这组患者中，疗效从高到低依次为难治性疼痛、抑郁症，双相情感障碍。对难治性强迫症，我科一般采用双侧内囊前肢毁损术，总体有效率在80%左右^[8]。对双侧内囊前肢毁损术无效的患者，术后可复查磁共振，如内囊前肢靶点毁损充分，可补做双侧扣带回毁损术，也能起到较好的治疗效果。本组中3例患者就属于这种情况。本组患者的随访资料证明磁共振导向立体定向双侧扣带回毁损术定位精确,对顽固性精神病有明显疗效，且具有较高的安全性。

在术前我们通过磁共振等常规检查排除患者存在器质性精神病，扣带回靶点选择在胼胝体嘴后20-25mm，毁损范围应包绕脑室顶至扣带回沟。根据我们的经验，虽然术后患者的症状能减轻，但扣带回对精神疾病的治疗效果起效较慢，往往在术后6-12周才出现。如果在扣带回毁损术后3-6月，患者的治疗效果仍差，可以考虑复查MRI，如果病变毁损的大小和位置不满意，可以考虑复做考虑行扩大的扣带回毁损术。如果毁损的大小及位置满意，患者治疗效果不满意，可以行内囊前肢毁损术。Spangler认为45%的患者需要反复的扣带回毁损手术，所以建议采用多点毁损^[9]。我们也采用多点的毁损，一般采用3至4个毁损柱。

扣带回毁损手术的危险包括术中或术后颅内出血、癫痫、术后感染等。本组发生脑内血肿一例，由于扣带回毁损的径路邻近中线，冠状位上进针角度较小，容易损伤回流到矢状窦的静脉造成出血，所以术中及术后要加强监控。在手术中，我们常规使用生物蛋白胶封闭手术野，既达到止血的目的，又可以防止术中脑脊液过度流失造成组织移位。由于精神疾病的特殊性，部分数患者术后可出现短期副作用，如：近记忆障碍、认知障碍、定向障碍、大小便失禁、睡眠障碍、烦躁、无力等，通常在一周至数周内恢复。在我们这组患者中，短期副作用发生率约有60%，如果患者的副反应明显，可加强脱水治疗，适当使用小剂量激素消除水肿，也可以服用少量增加记忆的药物，如艾思能等。扣带回毁损范围过大，可产生扣带回综合症，临床表现为不语、运动不能、对外界反应极其冷漠等，故应适当控制毁损范围。术后患者出现尿失禁，一般是因为扣带回毁损灶波及旁中央动脉引起的，旁中央动脉是供应旁中央小叶的主要血管,旁中央动脉位置相对恒定,且两侧旁中央动脉不对称分布,尿失禁一般均为一过性反应，扣带回毁损后有少数患者可出现迟发的副作用，如：人格改变、性功能改变、兴趣缺乏等，持续数月甚至数年，本组发生2例，发生率约8%。对这些患者可用卡马西平等药物进行治疗。治疗后一般症状能得到纠正。