学术前沿
发表者：宗华 人已读
1908年，现代直肠癌外科之父Miles提出了划时代的直肠癌手术方式——腹会阴联合切除术，这种简单粗暴的手术方式虽然牺牲了肛门，但将直肠癌的局部复发率从80%降到了29.5%。不过这也是没办法的事情，想想那时的麻醉术并不发达，手术器械简陋，解剖学知识相对匮乏，要想完成这种大型手术，而又要获得精细解剖，简直就是mission impossible。
最开始，直肠癌、肛管癌以及部分直、乙交界处的癌都是腹会阴联合切除术的适应症，可现在不一样了，绝大多数直肠癌都能保住肛门。很多患者知道自己得了这个病，第一个想到的问题就是会不会带“粪袋子”。
目前低位、超低位保肛的术式有经腹低位前切除术（LAR）、经骶直肠切除吻合术、经肛门拉出式直肠切除术、经肛门肛管结肠吻合术（Parks）；超低位的可以行肛门内括约肌切除术（完全ISR和部分ISR），甚至全部内括约肌和部分外括约肌切除术（PESR）。
搞专业的亲都知道
菊花保卫战
主要要攻打两个山头
根治
功能
能不能切干净
会不会有残留肿瘤组织
是根治性问题
肛门的“形”保住了
肛门的功能会不会受影响
是功能问题
根治
下方切缘问题
是否能保肛是低位直肠癌特有的问题。按经典解剖学定义15cm的直肠，分为上5cm，中5cm，下5cm。曾经保肛直肠癌手术的下方切缘是必须大于5cm，后来经大量的研究证实2cm下方切缘是安全的。这不仅得益于TME等手术方式的改进，也有器械发展的贡献，即使在盆底狭窄的空间内，直肠肿瘤也可以安全的切除了。
然而，外科医生视乎并不满足下方切缘2cm的安全界限，许多研究发现切缘距肿瘤下缘≤1cm也可以安全的实施，只要术中冰冻病理证实切缘阴性就行。
个人理解，单从肿瘤下缘的安全距离考虑，是否要行腹会阴联合切除术（APE），得看肿瘤下缘1cm处有没有可保证肛管直肠环部分功能的结构，就像PESR手术，只用保留外括约肌皮下部就OK。
通常我们说的肿瘤下缘到肛门的距离，是指肿瘤下缘到肛缘的距离，而不是到齿线、或者肛管直肠环上缘的距离，因为这个距离只能靠指诊或者肠镜测量。这也是国内外和不同学者对低位直肠癌的定义的分歧所在：5cm？6cm？7cm？
而不同人的肛管长度肯定有所差别，对于肿瘤下缘寸土寸金的这点地方，差之毫厘，可以谬以千里，到底肿瘤下缘到肛门的距离是多少可以保肛，这个问题还真是不好回答。所以术前，最好是手术医生亲自做硬质直肠镜检查，判断肿瘤下缘到齿状线的距离，再结合磁共振或者超声内镜的结果，来做出是否可能保肛的判断。
环周切缘问题
不同部位的直肠癌T分期是不一样的，环周切缘的定义也不一样。如果低位直肠癌肿瘤突破直肠系膜，侵犯肛提肌的；极低位直肠癌或者肛管内肿瘤，侵犯外括约肌或者肛提肌的，实施保肛手术无法保证环周切缘阴性，这些情况下还是不要极限保肛了。
同样术前磁共振或者超声内镜的结果，是判断环周切缘的利器。
新辅助治疗问题
我国卫生部最新版的《结直肠癌诊疗规范》和绝大多数医生参照的NCCN指南都推荐：对于进展期（Ⅱ、Ⅲ期）低位直肠癌应行新辅助治疗后再手术。
新辅助治疗可以使肿瘤缩小，达到退缩和降期的目的，可以保障环周切缘阴性，也可以增加肿瘤下缘到肛缘的距离，理论上是可以提高保肛率的。但这一结论仍有争论，有荟萃分析相关研究，发现新辅助治疗仅提高局部控制率，而没能提高保肛率。
功能
肛门最重要的功能是控便和排便，低位直肠癌保肛手术切除了大部分或者全部的直肠，甚至切除了部分肛门括约肌，会出现排便功能异常，出现排便次数多、肛门失禁、排便紧迫感、肛门坠胀和疼痛、稀水样便等不适。
一些病人每天排便十余次，几乎不能离开厕所太远。特别是ISR手术，研究表明约42.1%的完全ISR、37.5%的次全ISR和21.7%的部分ISR术后患者的肛门功能影响较大，不能获得满意的生活质量。部分病人不堪忍受，最后还是选择了永久性结肠造口。
Q
面对低位直肠癌患者，作为手术医生，你会做出怎样的选择？
宗医生
对于低位直肠癌的病人，咱们需要结合肿瘤下缘距肛管直肠环的距离和环周切缘的情况，决定是否保肛以及采取哪种术式。
原则上还得考虑肿瘤组织学类型，低分化、未分化、印戒细胞癌等恶性程度高的，最好还是慎重保肛。
再有，患者肛门功能的情况也很重要，有些病人术前做过放疗的，肛门功能可能已经很差了，再做ISR就更加雪上加霜，这时一定要和病人沟通好，也许手术顺利完成，但最终还是得“挂粪袋”！
最后，低位直肠癌手术技术难度比较大，你手上的活怎样啊？能不能保证手术顺利？能不能保证既切得干净、功能又保全的要求啊？
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发表于：2019-03-12
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