第十六问：什么是胃MALT淋巴瘤？

胃MALT淋巴瘤，全称为胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，是指发生于胃黏膜和腺体，具有边缘区B细胞分化和表型的低度恶性结外B细胞淋巴瘤，也称为MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤。它是非何杰金淋巴瘤的特殊亚型，有向高度恶性的弥漫大B淋巴瘤转化的可能。胃肠道是MALT淋巴瘤的最常见部位，MALT淋巴瘤中约三分之一为胃MALT淋巴瘤，而胃MALT淋巴瘤中接近三分之二的病例与慢性幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染相关。

胃MALT淋巴瘤的常见症状为非特异性的上腹部不适，内镜发现非特异性的胃炎或溃疡，以及不寻常的大块的病变。诊断基于内镜下活检的组织病理学结果，应依照当前世界卫生组织(WHO)的分类，而且必须准确评估与大B细胞淋巴瘤之间的潜在关系。在诊断时需注意，“高分化MALT淋巴瘤”已不被目前的WHO分类所接受，因此有固体或片状扩散改变的大细胞的病例必须被诊断为弥漫型大B细胞淋巴瘤。

完整的分期体系还必须包括胃肠镜检查中从胃、十二指肠、胃食管交界处以及任何有异常的区域进行活检。推荐进行超声内镜检查评价局部淋巴结浸润以及胃壁浸润的情况。检查还需包括组织学检查以及体格检查，包括淋巴结区域、眼、耳、鼻以及喉部的检查，肝脾的评估，完整的血常规、基本生化的检查（应包括肝肾功能、乳酸脱氢酶和微球蛋白的检测、血清蛋白免疫固定电泳、人类免疫缺陷病毒、丙肝病毒和乙肝病毒的血清学检测），胸部、腹部和盆腔的CT扫描。同时建议进行骨髓活检。

所有的胃MALT淋巴瘤必须进行Hp根除治疗。抗Hp治疗策略结合了质子泵抑制剂（PPI）、阿莫西林或甲硝唑的10-14天的三联疗法，通常是非常有效的。抗Hp治疗后，停止使用PPI至少2周后，需要通过尿素酶呼气试验检查Hp治疗效果。当抗Hp治疗失败时，可以使用PPI联合抗生素三联或四联的二线方案进行根除。使用抗生素根除Hp应该作为局部Hp阳性的胃MALT淋巴瘤唯一的初始治疗，该治疗可以使得大部分患者获得淋巴瘤的消退或疾病的长时间的临床控制。获得消退的时间一般可以从数月到超过12个月不等。因此，即使可能组织学上仍有残留的淋巴瘤细胞，在根治Hp后获得内镜或临床消退的患者中如果需要开始另一种治疗，至少要等12个月以后。

在Hp阴性的病例中，抗生素治疗无法使得淋巴瘤消退，那么即应该立即开始考虑使用肿瘤治疗法。但是选择使用一种抗螺杆菌的策略也可能是有效的，因为陆续有报道证实淋巴瘤对抗生素治疗有反应（这可能是因为假阴性结果导致或因为是其他的螺杆菌种类感染而导致）。在这些Hp阴性的患者中，在使用抗生素后2至3个月后，若通过反复内镜评估未发现任何淋巴瘤消退的证据，那么应当考虑使用肿瘤治疗（通常为放疗）。

在患者经过抗生素治疗后未获得淋巴瘤缓解时，应当根据疾病的分期，使用辐照和系统性肿瘤治疗方法。对于局部淋巴瘤，应当首选放疗。据报道，对于胃及胃周淋巴结单纯使用中等剂量（3-4周内给予24-30Gy放射剂量）对相关区域进行放疗可以获得非常好的疾病控制。

化疗和/或免疫治疗对于所有分期的MALT淋巴瘤患者都有效。对于已出现组织学转化、放疗的禁忌症的病例时，应当选择化学免疫治疗。然而，对于局部的胃MALT淋巴瘤，并没有明确的证据指导医生选择放疗或系统治疗。在很多临床研究中，并没有显示手术会取得更好的效果。

有症状的全身性疾病的患者，应考虑系统性治疗。对于其他传播级别低的淋巴瘤而言，使用利妥昔单抗联合化疗将是最合适的选择。

重复活检、组织学评估仍然是一个至关重要的随访步骤。以此排除疾病持续存在的可能，或是特别在持续Hp感染的患者中发现与胃癌相关的早期的上皮内改变。然而，治疗后活检的胃的组织学判断会非常困难，且没有统一的标准判定肿瘤的组织学消退。为了进行更好地评估，可以与治疗前的活检结果进行比较。根据Hp根治后的共识，应当进行非常严格的内镜随访，即治疗后2-3月进行一次多块活检以排除肿瘤进展，随后每年两次持续两年监测淋巴瘤的组织学消退情况。

胃MALT淋巴瘤很少发生远处转移或组织学转化。有时会在内镜活检随访中发现短暂的明显的组织学复发，但是只有当其持续进展时才会被视为复发，因为胃MALT淋巴瘤特别在缺乏Hp再感染的情况下，往往是自限性的。因此,对于持久而稳定的残余疾病或组织学复发，如果没有远处转移和/或内镜下发现大体肿瘤，观察与等待的策略更为稳妥。推荐所有患者须进行长期仔细的内镜检查和系统的随访(每12-18个月进行一次临床检查、血液计数和最小足够的辐射或超声波检查)。事实上，诊断为胃MALT淋巴瘤的患者其发生胃腺癌的危险要高出一般人群6倍，发生其他部位的非何杰金氏淋巴瘤的风险也会增加。

（上海长海医院消化内科张敏敏副教授共同撰写本文）