慢阻肺、哮喘的吸入装置

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘的吸入装置

对于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者，吸入治疗是主要给药方式，但其是否能成功实施依赖于患者对吸入装置的正确使用，而这仍是慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘管理中的一个巨大挑战。今天来看看吸入装置

一、吸入装置

目前，慢阻肺稳定期治疗药物所使用的吸入装置品种繁多，主要可分为3大类：压力定量气雾吸入器（pressurizedmetereddoseinhaler，pMDI）、干粉吸入器（dry-powderinhaler，DPI）和软雾吸入器（SoftMist?inhaler，SMI）。DPI为被动吸入器，即需要患者用力吸气以产生气流粉末化药物，其余2种（pMDI和SMI）为主动吸入器，即装置可以主动喷出药物。不同的装置在药物输送、装置操作及简易度方面存在差异，而在为患者选择合适的吸入装置时也应考虑这些因素。

肺部沉积率是评估装置性能的一个重要指标，代表每一喷固定药量沉积在肺部的比例，受以下因素的影响：

（1）是否主动喷雾：SMI和pMDI可主动喷雾，对患者吸气能力要求低，而DPI需快速用力吸气，并非所有患者都能达到要求；

（2）气雾运行速度：较慢的气雾运行速度一方面利于患者从容吸入，另一方面利于药物颗粒稳定运行并顺利通过上呼吸道，增加其在远端气道的沉积率；

（3）微细颗粒比例：2~5μm的颗粒最易于沉积在外周气道；

（4）吸入药量的一致性：SMI和pMDI可主动喷雾，确保每一喷药量的一致性，而DPI的吸入药量会受到患者吸气流速变化的影响。

二、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘作为一种慢性病，依赖于患者长期的自我管理，但有些患者不能正确掌握使用吸入装置的技术，吸入技术不佳将影响疗效，进而增加医疗费用。一项吸入装置的荟萃分析结果显示，患者使用MDI和DPI的关键性错误的发生率为14%~92%[13]。常见的错误为：

（1）药物吸入前未吐气；

（2）装置使用时的位置摆放不当；

（3）装药不正确；

（4）吸气能力不够；

（5）吸气较浅；

（6）未屏住呼吸。

一项系统综述的结果显示，老龄患者、文化水平低、缺少吸入装置使用指导及社会经济地位较低患者的吸入装置使用错误率相对较高，提示特殊人群尤其是老年人群及重症患者，在选择吸入装置时必须考虑到患者的使用能力（如pMDI需要良好地手口协调或大部分DPI高度依赖患者的吸气流速）。患者对吸入装置的个人偏好及态度常被忽略，一项真实世界问卷调查研究（1443例）结果显示，患者的满意度与吸入装置的耐用性、优化设计和使用的便捷性有关，而患者对吸入装置的满意度在很大程度上影响了患者的用药依从性。

三、医疗工作者

对于我们医疗工作者在慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者疾病管理过程中发挥着重要作用，全球慢阻肺防治倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）在2017年首次提出需要重视吸入装置的个体化选择以及对患者吸入技术的培训。

目前，医疗工作者对患者吸入技术培训的重视程度十分不足。国内一项小型研究（56例患者）结果显示，仅有39%的正在接受吸入治疗的患者曾接受过吸入技术教育，而国外的研究结果也显示只有50%左右的患者被要求验证吸入技术。虽然某些患者能通过阅读使用说明书掌握吸入装置的使用方法，但对于大多数患者（56%~85%）而言，正确的吸入技术还需从专业人员处获得。

此外，医疗工作者自身对于吸入技术的掌握程度也不尽如人意。研究结果显示仅有14.2%的医生（>1500名）具备足够的吸入疗法知识。1975—2014年医疗工作者掌握吸入技术变化情况的系统综述结果表明，吸入技术的正确率从1975—1995年的20.5%下降至1996—2014年的10.8%，医疗工作者发生的错误类型与患者相似，这显然会影响对患者吸入技术的培训。

四、吸入装置的个体化选择：医患合力

吸入治疗的成功有赖于医疗工作者与患者双方的协作。GOLD指南对吸入治疗提出了明确的指导意见：

（1）吸入技术的培训至关重要，需反复确认和教育；

（2）在选择吸入装置时，应考虑其可及性、价格和患者的能力及偏好等；

（3）在考虑改变治疗方案前，应首先评估吸入技术和依从性。

如何能为慢阻肺患者选择合适的吸入装置，并确保患者能持续正确地使用，需要注意以下几方面。

1．吸气方式：

（1）DPI：要求患者用力且深地吸气；

（2）pMDI和SMI：要求患者慢而深地吸气。

2．手口协调能力：

（1）pMDI对手口协调能力要求最高，SMI和DPI依次降低；

（2）pMDI+储雾罐可降低对手口协调的要求。

3．患者的偏好：

需考虑患者对于装置种类的个人偏好进行选择。

4．吸入技术培训：

（1）患者应得到充分的培训，每次随访时应反复确认吸入技术的正确性；

（2）医疗工作者自身需掌握正确的吸入技术。

五、吸入装置的展望

吸入治疗的发展方向是简化装置，研发新药，并通过数字医疗如数字化吸入装置追踪器来确保疗效。不管科技如何发展，医患沟通和装置的个体化选择不可或缺，不会因为新的药物或吸入装置的出现而过时，因为"最昂贵的吸入装置是那些没有被正确使用的装置"。

六、常用吸入制剂的具体操作

1、舒利迭

舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）为复方制剂，其组分为沙美特罗(以昔萘酸盐形式）和丙酸氟替卡松，为白色或类白色的微粉，密封在铝箔条内。该铝箔条缠绕在一模制的塑料装置中，这种给药装置称为准纳器。病人通过准纳器吸嘴吸入药物。适应于舒利迭用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗。包括成人和儿童哮喘。

使用舒利迭之前必须先强调几个问题：

(1)舒利迭准纳器只供经口吸入使用。

(2)您需要严格按照医生给您的处方量服用舒利迭，必须每天使用才能获得理想益处，即使无症状时也如此。未经医生允许不要突然停药，否则可能会引起病情恶化。

(3)舒利迭不适于控制急性哮喘的发作。

(4)哮喘控制的突发性和进行性恶化有可能危及生命，当当前剂量不足以控制哮喘时，您应立即就医复查。

使用指导：

关闭：当从药盒中取出准纳器时，准纳器应处于关闭位置。

打开：一个新的准纳器应含60个或120个剂量的药物。剂量指示器显示剩余药量。该准纳器为一模制塑料装置，内缠绕一铝箔条，上面整齐排列着60或120个装有药物的泡眼。

每个剂量的药物计量准确并保持清洁。无需养护，也无需重新填充。

准纳器上部的剂量指示窗口显示剩余药量。数目5-0将显示为红色，警告剩余剂量已不多。当使用一个剂量药物，只需按下述四个简单的步骤进行：打开、推开、吸入、关闭。

准纳器如何工作：滑动准纳器滑动杆，在吸嘴处打开一个小孔，打开一个剂量的药物，以备吸入。关上准纳器后，滑动杆自动返回原位，为下一吸的使用做好准备。当不用时，外壳可起到保护准纳器的作用。

第一步：打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。

第二步：推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。每次当滑动杆向后滑动时，使一个剂量药物备好以供吸入。在剂量指示窗口的数字表示剩余可供吸入的次数。不要随意拨动滑动杆以免造成药物的浪费。

第三步：吸入握住准纳器并使之远离嘴。在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。切记不要将气呼入准纳器中。将肺部的气体尽力排出后，再把吸嘴放入口中，然后深深地平稳地吸入药物。吸气完毕后，将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，然后缓慢从鼻孔恢复呼气。

第四步：关闭将拇指放在拇指柄上，关闭准纳器，发出咔哒声表明已经关闭。您无需担心和操作滑动杆，因为它会自动返回原有位置并复位。准纳器又可用于下一吸药物的使用。如果需要吸入2吸药物，必须关上准纳器后，间隔一分钟后，重复步骤1-4。

第五步：漱口舒利迭中含有激素，吸药后一定要含水仰起头来深漱口（包括喉咙），以预防鹅口疮。

注意事项：(1)5分钟后漱口；(2)本品中含乳糖，对乳糖及牛奶过敏的病人禁用本品。

2.信必可都保

都保的正确使用方法旋松并拔出瓶盖，旋柄在下方。检查剂量指示窗，看是否还有足够剂量的药物（60吸/支）。在首次使用一支全新的都保前应对都保进行初始化。

步骤1：旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方；

步骤2：垂直拿都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，听到“咔哒”一声，再重复步骤2一次，都保初始化即完成。

都保初始化完成后，在吸入之前，先重复以上步骤当听到“咔哒”一声时，表明药物已经装好，再深呼出一口气（勿对吸嘴部呼气），轻轻地把吸嘴含在口中，双唇完全包住吸嘴，注意舌头和牙齿不要堵住吸嘴，用力且深长地吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5～10秒后恢复正常呼吸。

用完后用干纸巾擦拭口含嘴，将瓶盖盖紧，及时用清水漱口。

注意事项：

(1)应提前知道都保使用是否完毕：都保每20个剂量单位有一个数字标记，每10个剂量单位间隔会有一条指示线。最后10个剂量单位其背景为红色，红色出现即表示药品剩余只有最后10次剂量，提示应及时备药。

(2)当红色记号到达指示窗中部时，吸入器将不再给出正确的药量。该吸入器应被丢弃。你摇动吸入器所听到的声音不是药物产生的，而是干燥剂产生的。

每次用完后用干纸巾擦拭吸嘴后再旋紧盖子。严禁用水或液体擦洗吸嘴外部。

(4)请勿拆装都保装置的任何部分。

(5)由于药粉剂量很少，每次吸入时您可能感觉不到它，只要您按照上述步骤操作，那么就能确保已吸入所需剂量。

(6)严禁对着吸嘴呼气。装置内粉剂表面受潮凝固，形成硬块，影响粉剂的吸出。

3.思力华噻托溴铵粉吸入剂

由吸入装置和胶囊两个部分组成。

使用思力华吸入器之前必须先强调几个问题：

(1)千万不要吞下思力华胶囊。

(2)思力华胶囊只能通过专用的吸入装置经嘴吸入。

(3)请不要用此吸入装置来吸入任何其他药物思力华不是急救药，因此对于突发的呼吸困难无效。

思力华最常见的不良反应为口干。此外，思力华还可能导致便秘和排尿困难等不良反应。

怎样使用吸入装置吸入药物：

第一步，打开您的吸入装置。按下绿色刺孔按钮并打开防尘盖，轻轻提起吸嘴边缘使中间室暴露出来。

第二步，将思力华胶囊按入您的吸入装置中。您每次只需要揭开铝箔取下一粒胶囊。请不要用尖锐的工具来取出胶囊。

将取出的胶囊放入吸入装置的中间室，合上吸嘴直至听到咔哒声，保持防尘帽敞开。

第三步，刺破思力华胶囊。手持吸入装置使吸嘴向上，按下绿色刺孔按钮，感觉到胶囊被刺破后即松开。

请注意无需多次按下绿色刺孔按钮，也不要摇晃您的吸入装置。

第四步，吸入思力华。完全呼气（先做一次深呼吸），使肺内的气体排出。注意一定要避免呼气到吸嘴中。

举起吸入装置放到嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直。注意不要按住装置的进气口。

缓慢地深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。吸气到肺部全充满时，尽可能长时间地屏住呼吸，同时从嘴中取出吸入装置。重新开始正常呼吸。

为了使胶囊中的药物完全吸出，您需要再进行一次深呼气并重复吸入一次。

再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并丢弃。将装置倒置并轻敲，倒出其中可能残留的粉末。关闭吸嘴和防尘帽，将吸入装置保存起来。

4.天晴速乐噻托溴铵粉吸入剂

使用方法，临用前，取胶囊1粒放入专用吸入器的刺孔槽内，用手指揿压按扭，胶囊两端分别被细针刺孔，然后将口吸器放入口腔深部，用力吸气，胶囊随着气流产生快速旋转，胶囊中的药粉即喷出囊壳，并随气流进入呼吸道。使用方法，一次1粒，一日1次。

另外吸入装置的清洗问题

每周清洁一次吸入装置。打开防尘帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按钮打开基托，用温水全面淋洗吸入器以除去粉末，将吸入装置用纸巾上吸去水分，之后保持防尘帽、吸嘴和基托敞开，置空气中晾干。晾干吸入装置需24小时，因此应在刚用过之后进行清洁。这样可以保证下次正常使用。必要时吸嘴的外面可以用湿巾清洁。注意不要用吹风机吹吸入装置，也不要在还未晾干的情况下使用吸入装置。

5、布地格福吸入气雾剂，即倍择瑞的使用：步骤1、取下吸嘴直握令畅吸入气雾剂装置轻轻摇晃； 步骤2、头向后仰，深呼气，然后嘴唇包住吸嘴，舌抵住吸嘴下方，缓慢深吸气的同时，按压释放出一喷药物。然后从口中移出吸嘴。感到舒适的情况下尽可能屏住呼吸，保持10秒：重复第二步骤完成第2喷药物吸入使用后盖上吸嘴盖，完成给药过程（每一个新装置使用前需要预揿4喷）。吸入后要漱口。

6、全再乐的使用：

步骤1取出易纳器并认识它

全再乐?的装置叫易纳器，易纳器装在铝箔盒中。当您准备好使用易纳器时，将铝箔盒的盖子揭开，打开铝箔盒。铝箔盒含有一个干燥剂小袋，用于除湿。丢弃这个干燥剂小袋－不得开启、食用或吸入干燥剂。

当您从药盒中取出易纳器时，其处于“关闭”的状态，计数为30（一个月的剂量，每天只需吸入一次，每用一次计数便减少1）。不要随意开关易纳器的盖子！！！只有在您准备吸入一剂药物时才要打开易纳器的盖子。

步骤 2打开

只有在准备吸入药物时才能打开盖。请勿摇晃易纳器。

向下滑动盖，直至听到“咔哒”声。这时可准备吸入药物，请确认剂量指示器下降了1个计数。

步骤3吸入

请先将易纳器远离口鼻，并尽量地深呼气，同时注意不要呼气到易纳器内。

然后将吸嘴置于上下唇之间，双唇紧包住吸嘴。使用过程中，请勿用手指堵住通气孔。

长长地、平稳地深吸一口气，尽可能久地屏住呼吸 （至少3-4秒）。

将易纳器从口中取出。

缓慢地、轻轻地呼气。

步骤4关闭

请将吸入器盖向上推到头，盖住吸嘴。（如果您想清洁吸嘴，请在关闭易纳器盖前使用干纸巾擦拭清洁）

步骤 5漱口

请在使用易纳器后用水漱口，但请勿将水咽下。（这将减少发生口腔或咽喉疼痛副作用的可能。）