幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）患者的治疗

5P医学”理念下成功移植幼年型粒单核细胞白血病患儿

幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML) 是一种罕见的克隆性造血干细胞增生异常性疾病，多发生在幼年期。此病是兼有骨髓增生异常综合征(MDS)和骨髓增殖性疾病(MPD)特征的疾病。该病约占儿童白血病的3%～5%。JMML较罕见多发生在幼年期，1953年Cooke首先以JCML的名称报道此病小儿的慢性粒细胞白血病临床表现与成人慢性粒细胞白血病有显著差别。以往文献中亦有分为婴儿型、家族型幼儿型、成人型四型者其中家族型与婴儿型的表现相似，只是常在近亲中发病。1974年Smith等正式把该病命名为幼年型粒单核细胞白血病。该病的发病机制至今未明。一般认为本病为多能造血干细胞疾病，其发生与某些化学物质和遗传因素有一定关系。男性多于女性，男∶女为1.4～2.5∶1。起病可急或缓，常以呼吸道症状为主诉。最常见的表现是发热、不适、咳嗽、腹胀。扁桃体炎、支气管炎、肺部感染常见。最主要的是骨髓增殖性疾病的表现，肝、脾、淋巴结肿大。皮肤损害是常见且重要的特征，见于半数以上的患儿，表现为多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹，甚至为化脓性皮疹，黄色瘤，牛奶咖啡斑，由于血小板减少而继发出血亦非罕见。对激素治疗无反应。

1997年国际JMML协作组制定标准：（此标准目前得到广泛认可）

1.临床特征：(1)肝脾肿大；(2)淋巴结肿大；(3)苍白；(4)发热；(5)皮肤损害。

2.最低实验室标准(满足全部3个条件)：(1)Ph-或bcr/abl-；(2)外周血单核细胞计数>1＊109/L；(3)骨髓原始细胞<20%。

3.未明确诊断要求的标准：(1)HbF随年龄增加；(2)外周血涂片可见髓系幼稚细胞；(3)白细胞>10*109/L；(4)克隆性异常(包括单体7，KRAS PTPN11,NRAS,NF1基因的突变等)；(5)体外培养髓系细胞对GM-CSF高度敏感。

JMML预后差，多数生存期低于2年，但其病程存在异质性，约1/3患儿无论是否治疗，均表现为进展迅速而在数月内早期死亡。目前尚无统一有效的药物能够治愈本病，造血干细胞移植仍是目前能够治愈本病的唯一有效方法，目前国际上报道的造血干细胞移植治愈JMML总的生存率仅50%左右，高昂的医疗费用，造血干细胞移植的种种风险，使得很多家属对治疗该病望而却步。

李克强总理反复强调“癌症疾病关系千千万万人群，是重大民生问题。将心比心，特事特办，切实解决患儿家庭的用药之痛，短什么都不能短治疗，缺什么都不能缺救命药，切实保证“孤药”等必需品稳定持续供给。一定要优化你们的治疗体系！”正是响应李总理的号召，也本着对生命的尊重，在“For kids, For us”强大理念支持下，师晓东主任带领造血干细胞移植团队从2015年至今不断优化恶性血液系统疾病的治疗体系，鉴于本病恶性度高，治疗难度大，师晓东主任多次组织科室人员学习该病的诊治理念，与国际接轨，在移植前根据患儿疾病的遗传学特点，常规对恶性肿瘤患儿进行基因学筛查，移植前后根据患儿的个体化差异进行精准靶向治疗。该幼年型粒单核细胞白血病患儿初诊时，均表现为肝脾肿大、高热，血小板频繁输注无效，二代测序提示患儿存在PTPN11、KRAS及NF1基因阳性突变，师晓东主任见患儿病情危重，决定予患儿精准靶向治疗，两天后奇迹发生了，患儿肝脾明显缩小，全身症状极大改善，再次复查骨穿，肿瘤负荷明显减少，为最终行造血干细胞移植根治治疗创造时机，同时为降低移植过程中并发症的发生及移植物抗宿主病的发生奠定了基础。

目睹患儿症状极大改善到成功行造血干细胞移植根治治疗，患儿母亲激动的向师晓东主任和团队医护人员表达感激之情，患儿妈妈在感谢信中说道：“从发病的突然到移植的成功，这几个月的时间让我们全家经历了血与火的考验，而将我们从地狱拯救回人间的是由师晓东主任带领的儿研所血液科的精英团队。您们是真正践行扶伤济世，敬德修业的最杰出代表，是您们穿着白衣的身影让我们捉摸不定的心沉静，是您们精准的操作让我们恍惚不安的眼神淡定，是您们给了孩子第二次生命，给了我们全家继续走下去的决心。所有的词藻无法表达我们的感谢，只有在这里满含热泪的说一句：遇到您们，是我们的幸运，是孩子的希望，是明天的信心。永远的感谢！！！”

师主任常说：“移植无小事儿，三分治疗，七分靠护理”。因此移植患儿出院后，家属的护理在患儿免疫功能重建期间至关重要，因此特提出移植后院外JMML患儿复查随访的注意事项如下：

1.在移植后的第一年内注意定期查疱疹病毒筛查或CMV、EBV的DNA定量，G、GM实验。血常规，生化及凝血等相关检查。如无明确感染症状，中性粒细胞植活后后3个月每月查一次T／B淋巴细胞亚群，每三个月查一次免疫全套，直至移植后免疫功能全部重建。

2.关于本病的监测：可以两个月复查一次骨髓形态，相关的突变基因。密切监测本病的变化，在免疫重建的基础上，适当减少免疫抑制剂。

3.重要脏器的评估：除传统意义上的心电图，心脏超声检查外，CT/MRI对本病进行动态监测。

师主任常常教育我们：“这是一个美好又伟大的时代，新的科技给人类带来的福音，科技的发展使原来不可能治愈的疾病成为可能，使更多的患儿获益，那我们在这个大时代下，应该让自己做得更好，始终本着缺点少，风险小的原则，治愈更多的病人。”治疗无小事，事事系亲情，在精准医疗的大背景下，师晓东主任团队正在用行动践行着“5P医学”的时代精神：Preemptive（抢先性）；Predictive（预测性）；Personalized（个体化治疗）；Participation（可参与性）及Precision Medicine（精准医疗）。我们相信在新的一年里，儿研所血液科团队在师晓东主任的带领下，随着科技的发展，医疗团队的壮大，JMML宝宝都将会有一个更美好的明天！