我们为什么会发生肩袖损伤（上篇）

在门诊经常会遇到这样的问题：医生，我没有受伤，怎么会发生肩袖损伤呢？

这的确是一个好问题，也是一个一时半会也难以说明白的问题。因为这是一个医学界目前还没有完全搞明白的问题。

一般认为主要是两个因素起了主要的作用：一个是外因，即肩袖被上方的喙肩弓撞击；另一个是内因，即肩袖组织随着年龄的增加会发生退变，在肩袖止点的区域因为是血管供应比较差的地方，所以更容易发生撕裂。

其他的因素：创伤，与职业或运动有关的慢性过度劳损，盂肱关节不稳定等。

少见的因素：如类风湿性关节炎等引起的急性或慢性炎症。

那么，接下来的问题是：哪些因素会引起撞击呢？

最常见的原因是肩峰自身形态异常。

我们人类存在四种肩峰，其中第三种肩峰呈钩状或者鸟嘴状，最容易引起下方的肩袖撞击，导致肩袖撕裂。

肩峰外侧形态也与肩峰撞击密切相关。如果肩峰外侧平坦，则会大大降低肩袖撞击。

如果肩峰的位置比锁骨低，也会导致肩峰与肱骨的间隙减少，导致撞击。

肩锁关节的骨赘也会引起肩袖的撞击。

肩峰下的骨刺也是非常重要的导致肩袖撞击的因素，甚至比肩锁关节骨赘还要重要。

前方肩峰融合不全残留的骨性隆起也是引起撞击的一个因素，不过这种情况比较少见。

肩峰撞击分三个阶段

第一阶段：主要多见于一些过头运动比较多的25岁以下年轻人。主要是肌腱水肿和出血，病程可逆。治疗得当，可以重返正常功能。

第二阶段：多见于25~50岁之间，肩袖肌腱和肩峰-三角肌下滑囊增厚并纤维化。在较大用力的过头运动后发生疼痛。如果他们保守治疗失败，可以考虑手术治疗。主要是切除增厚的滑囊，离断喙肩韧带。Neer认为40以下的患者除非出现前方肩峰悬出overhang或者突起prominence，否则不需要做肩峰成形术。

第三阶段：部分或者全层肩袖发生撕裂。多见于40岁以上的人群。因为力学原因，通常二头肌建会发生炎症，但真正撕裂可能不如肩袖撕裂常见。肩峰成形术和肩袖修补手术。

除此之外，外源性肩峰撞击的第二大原因是稳定性相关的撞击

主要见于一些职业运动员，他们需要一直反复使用肩关节，如投掷运动员。通常没有前述的骨性异常。这会导致不稳，半脱位，撞击，然后肩袖撕裂。Jobe认为前方不稳是初始病变，这源于反复过肩动作的微创伤导致肩关节静态稳定结构损伤，前方不稳会引起动力稳定结构即肩袖的劳损和超负荷。这会导致肱骨头朝上半脱位，当肩关节外展外旋时这种前方的半脱位会导致肩袖与肩峰和喙肩韧带的“动态性”撞击。肱骨头的半脱位会导致肩袖的前上部分在肱骨头和喙肩韧带，肩峰前缘之间发生撞击。

这类患者通常肩袖自身病变不重，肩袖撕裂不严重。这种区分非常重要，因为治疗应该针对关节不稳。对那些保守治疗无效的投掷运动员需要进行前方关节囊盂唇重建。

少见的情况是，也会合并有骨性喙肩弓异常，则需要进行肩峰下减压加关节稳定术。

肩胛胸不稳定也可能引起类似的继发性外部撞击。

内撞击

是指肩袖下表面在关节盂后上方的不当接触而发生的撞击。多见于投掷运动员和一些经常需要做极度外旋外展运动的非运动员。冈上肌冈下肌交界处的下方经常发生损伤，关节盂唇后上方发生退变性撕裂，亦可见皮质骨下方的囊肿和软骨病变。甚至会出现类似于Hill-sachs损伤的改变。通常还会发生下盂肱韧带和前下盂唇撕裂，因为下盂肱韧带和前下盂唇会限制盂肱关节的外展外旋运动。

Edelson等人一千多例的尸体研究结果证实了内撞击的存在，他们的发现使人们对传统的肩峰成形术的原理提出了质疑。

喙突撞击

喙突撞击与肩胛下肌在小结节止点处有关，它会引起喙突与肱骨头的间隙减小。多发生于肩前屈内旋位置。因为此时该间隙变小。在小结节或者喙突骨折，肩胛下肌钙化，喙突转位治疗肩关节不稳（Bristow 手术）等情况时会加重这一情况。

在肩极度内旋位时，如果喙突与小结节距离小于11mm时诊断可能发生喙突撞击，CT或者MRI可以测量。

其他引起撞击的因素

冈上肌肥厚，多见于长期过肩运动的人或者游泳运动员。

大结节骨折的畸形愈合，也可能导致肩峰外侧缘的撞击。

(作者：俞银贤，骨科临床医学中心、关节外科与运动医学科副主任，副主任医师，医学博士，美国梅奥诊所骨科博士后，荣获上海市留学回国人员“浦江人才计划”，中国骨科菁英会委员，骨关节外科与运动损伤专家）

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