手术救治室缺术后合并二尖瓣瓣上环患者1例

最近接二连三的进行二次手术，今天讲的这个病人是5年前笔者手术的一个房、室缺患者，当时患者的诊断是房室缺合并肺动脉高压。

患者在术后2年内进行了定期随访，随访中没有发现解剖异常，之后患者未再进行定期复查。半年前患者在当地复查心脏彩超时发现二尖瓣狭窄，当地彩超提示二尖瓣为降落伞样；患者父母随后与我进行了联系，我建议他们到我院复查心脏彩超，结果提示有二尖瓣瓣上环，考虑到二尖瓣过瓣流速超过了二米多，因此我建议患者要尽早手术。

手术如期进行，但是手术进行的异常艰苦和凶险。通常房室缺术后纵隔腔内不会发生明显的粘连，但是这个患者比较特殊，她的右心房与胸壁紧紧的贴在了一起，两者之间一丝缝隙都不存在，因此在分离两者之时心脏发生了破裂、出血，情况十分危急。笔者首先指挥一助左手压迫出血口，右手进行心脏按压，嘱麻师进行快速扩容；然后迅速行股动静脉切开，迅速分离、解剖右股动脉，置入12#动脉插管嘱体外循环师输血保证心脏的正常跳动和正常血压。随后，术者快速将胸骨劈开，找到出血部位，在助手的配合下进行止血处理，将出血部位进行缝合。最后再主动脉、腔静脉插管建立体外循环。

心脏停跳后，通过房间隔路径，笔者找到了位于二尖瓣瓣体上、一圈完整的纤维环即二尖瓣瓣上环，小心、完整的将其切除；同时笔者探查二尖瓣时发现患者前后瓣的大部分腱索均附着在左室后壁的一组乳头肌上，考虑其降落伞样二尖瓣的诊断亦不能除外。

患者术后恢复顺利，已顺利出院。通过这个病例，我想大家可以从中明白几点：（1）二次手术风险高，术前应常规查心脏增强CT，弄清楚心脏结构和胸壁的粘连情况。（2）二次手术需要常规将右侧腹股沟区域备皮、消毒以备不时之需。（3）二次手术需要由经验丰富、技术过硬、心理素质极佳的外科医生进行，需要麻醉师和体外循环灌注师的密切配合，因此建议二次手术一定要在知名的心脏中心进行，团队的配合十分重要。（4）心脏术后患者需要定期随访，我想一年一次的频率至少是要保持的，否则会错失发现问题的机会，最终会影响患者的预后。（5）二尖瓣瓣上环会造成二尖瓣狭窄，患者早期不会有活动耐力下降等症状，但彩超提示流速过快时应尽早手术。