膀胱肿瘤诊治

膀胱肿瘤是常见肿瘤，在发达国家或地区发病率较高。国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位，近年且有增加之势。

膀胱癌的病因至今尚未完全明确，比较公认的有：①长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等；②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因；③体内色氨酸代谢的异常；④膀胱粘膜局部长期遭受刺激。膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变；⑤药物。如大量服用非那西汀（phenacetine）类药物，已证实可致膀胱癌。⑥寄生虫病。哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿男科张春影

膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中86%以上来源于尿路上皮细胞，而未分化癌、鳞形细胞癌及腺癌等则少见。根据细胞分化程度，即肿瘤细胞大小、形态、染色质、核改变和分裂象等可将膀胱肿瘤分为三级：Ⅰ级指细胞分化良好，通常不累及固有层；Ⅱ级显示细胞分化不良；Ⅲ级是细胞分化差，有严重间变。肿瘤最常转移至膀胱周围、髂总和腰淋巴结。血行转移多在晚期，肝、骨、肺为多见的受累器官。
检查及诊断:凡是40岁以上的成年人，出现不明原因的无痛性肉眼血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能性，其中尤以膀胱肿瘤最为多见。由于血尿是泌尿系各种疾病所共有的症状，因此还必须作进一步检查。

诊断标准:
（1）临床诊断的原则
膀胱肿瘤的诊断应先采用无痛苦的、简单的和非创伤性的检查，然后采用有创伤性的检查。同时，不能只满足于临床的诊断，在治疗前尽可能取得病理确诊。应该肯定，病理确诊在大部分膀胱肿瘤病人身上是有条件达到的。
（2）临床诊断步聚
①病史、症状和体格检查。②尿液常规检查。是简单易行的实验室检查，可在离心后高倍显微镜视野下找到红细胞，以证实血尿的存在。③尿液浓缩找病理细胞。是一种无创伤性的检查，对于有血尿的病人都应反复检查。④B型超声波检查。⑤尿路平片和静脉肾盂造影。依靠静脉肾盂造影作为常规检查的价值在于能除外肾盂和输尿管的肿瘤，以便鉴别来源于肾盂、输尿管的转移性膀胱肿瘤还是原发性膀胱肿瘤。⑥膀胱镜检查和肿瘤组织活检。膀胱镜检查不但可以明确肿瘤的存在与否，还可观察到肿瘤的发生部位和病变系单发或多发，又可直接了解到肿瘤的形态（乳头状、无蒂或扁平状）。

治疗:膀胱肿瘤的治疗原则和其他肿瘤一样，包括手术、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗和新技术等，但仍以手术治疗为主。具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等综合分析。

手术治疗：

（1）膀胱肿瘤局部切除及电灼术
手术适用证：肿瘤只浸润粘膜或粘膜下层，恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤。

（2）部分膀胱切除术
手术适用证：适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，位于远离膀胱三角区及颈部区域的肿瘤。
（3）全膀胱切除术
手术适应证：对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。
全膀胱切除术的术前必须改善病人的一般情况，使用肠道作尿路改道者，需作肠道准备、备血、术前灌肠，女性还需消毒阴道。

（4）经尿道膀胱肿瘤电切或激光治疗术
经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行、几无手术死亡率、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少膀胱开放性手术。通过内镜将激光光纤导入人体空腔器官内治疗疾病，是治疗上的一大进展。
（5）介入治疗
近年来，介入治疗已广泛用于治疗肿瘤，膀胱肿瘤的介入疗法亦有报道。其治疗方法主要是指腹壁下动脉插管化疗。

放射治疗
（6）膀胱癌的放射治疗效果不理想，目前主要用于晚期肿瘤病人的姑息治疗、或手术、化疗病人的铺助治疗。

（7）加热疗法
利用高于体温的温度（43℃）使癌细胞生长受抑制，而正常组织不受损害的理论。

术后处理和随访：
膀胱肿瘤单纯手术复发率较高，而表浅肿瘤经TURBT后临床面临的一个大问题也是肿瘤复发的问题，且肿瘤复发后的病理分级和临床分期将加重。因此在手术前除配合其他的治疗方法外，为防止复发，术后应立即进行膀胱腔内的化疗。较常采用的是化疗药物膀胱腔内灌注。
在预防复发的治疗期间应每3个月做1次膀胱镜检查。如果在随访期间出现肉眼血尿，要考虑复发的可能性，应随时提早作膀胱镜复查。同时也可定期作尿常规及尿脱落细胞作细胞病理学检查，若有复发可疑时，亦应提前作膀胱镜复查。

预防：

一级预防：强劳动保护，尽量减少或避免接触有关的致癌物如联苯胺、β—苯胺、偶氮染料等，可有效地预防膀胱癌的发生。

二级预防：目前认为膀胱上皮性肿瘤从良性到恶性是癌发生的一个连续过程。因此，及时发现和治疗膀胱良性肿瘤，就是对膀胱癌的有效预防。

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