腹主动脉瘤复杂近端瘤颈的处理

近年，腹主动脉瘤腔内治疗的适用范围与10多年前相比已大大拓展，对诸如近端瘤颈过短、瘤颈夹角过大、局部存在严重硬化斑块或血栓等解剖条件不良的腹主动脉瘤都已有了成功施行腔内治疗的经验。例如，有学者通过术中重塑瘤颈，改善近端瘤颈的解剖形态，即在主体支架血管释放完以后，在近端增加一节或几节带膜支架（Cuff）血管或Palmaz支架，增加瘤颈长度、纠正瘤颈的扭曲与成角；增加导引导丝硬度、应用导丝牵张技术，以部分矫正动脉的扭曲；采用柔顺性更好、贴附力更强的腔内移植物系统以最大限度贴附瘤颈。

腔内治疗术中、术后内漏的难题

内漏是腹主动脉腔内治疗最常见、最影响治疗效果的并发症，对于近端内漏的处理，血管外科医生已探索出诸多办法，如球囊扩张，在近端瘤颈处用球囊在移植物腔内进行扩张，使移植物与主动脉壁能紧密贴附；如附加短段Cuff或裸支架，即在近瘤颈处的移植物内再置入一段Cuff，新置入的Cuff可以伸入原移植物的近端，以增加锚定面积，封闭内漏，或将Cuff套接在原移植物内，以增加局部的支撑张力来纠正瘤颈扭曲造成的移植物贴附不佳，置入强度较高的裸支架也可增加局部的撑张力，改良移植物构型，消除内漏；假如近端锚定区过短，在近端应用短段移植物有可能影响肾动脉供血，血管外科医生尝试了一些栓塞技术，如蛋白胶技术，即穿刺瘤体或者在瘤腔内预置一根导管，注入生物蛋白胶来消除内漏，也可取得满意效果，另外，氰基丙烯酸酯、弹簧圈也可作为栓塞材料，但弹簧圈栓塞操作耗时较长，且当弹簧圈使用量较大时，治疗费用较为昂贵；还有研究者采用捆绑技术处理近端内漏，即作一腹膜外切口，显露近端瘤颈，在瘤颈外进行捆绑缩窄，使移植物与动脉壁贴附，消除内漏，但该方法操作较复杂，手术创伤也较大。

累及分支动脉的腹主动脉瘤的腔内治疗

当瘤样病变范围广泛，累及内脏血管、髂总或髂内血管，腔内修复或开腹手术的难度大大增加，并发症和死亡率也随之提高。最近新出现的烟囱技术、开窗技术、分支支架技术和“三明治”技术可用来处理此类问题。

（1）烟囱技术。由Greenberg等首先应用于临床，最初用于StanfordB型主动脉夹层中保护左颈总动脉，2008年，Ohrlander等人将该技术用于腹主动脉瘤腔内隔绝术（EVAR）中保护内脏动脉。2010年，Donas等在15例行EVAR中应用烟囱技术均获得成功。该技术的最大优点在于可选用现有支架，不需要特殊的开窗型支架及分支型支架，无须额外订制。该技术最大的挑战在于术中、术后Ⅰ型内漏，如果大动脉支架能把靶血管支架紧密贴合，并且大动脉支架不移位，则内漏概率就会减少。

（2）开窗技术。可使腔内移植物的近端锚定区延伸至肾及内脏分支动脉区域，支架释放后窗口朝向需保护的分支动脉，血流可以通过这些窗口流入分支动脉，窗口内也可以放置小支架桥接支架窗口与分支动脉开口，同时可保证分支动脉的通畅性和防止移位。该技术也存在某些不足，如仍需肾下端有一短的锚定区，主动脉严重弯曲，窗口对合困难，只能保护1-2个靶血管，术后存在靶血管狭窄的风险等。

（3）分支支架技术。应用分支型移植物是处理累及内脏动脉腹主动脉瘤的另一思路，根据患者解剖情况定制在主体部分上缝制了2个、3个或4个分支的支架，将分支对准内脏动脉开口后释放，之后经各分支分别置入覆膜支架，实现与内脏动脉的桥接，此技术的关键在于多分支支架如何在瘤腔内顺利展开不出现折叠，如何尽快完成分支与内脏动脉的桥接避免过多影响分支血供。

（4）“三明治”技术。此技术治疗胸腹主动脉瘤最早由巴西学者Lobato报道，其实质是烟囱技术在腹部内脏动脉区的进一步发展。即采用小的支架远端置于分支动脉内，近端平行并列于两个同轴主动脉支架之间，其优点是采用常规器材即可完成手术，适于急诊条件下的治疗。此外，“三明治”技术也可应用于髂内动脉和弓上分支的保留。