如何治疗声门闭合不全引起的嗓音障碍

随着社会经济的发展，嗓音作为个体的“第二名片”，在社交活动中的重要性日益受到重视，拥有优美的嗓音也是人们美好的愿望，尤其是职业用嗓者。科学呵护自己的声带，才能保证悦耳动听的嗓音。当出现音量、音调、音质、持续时间、共鸣等嗓音障碍，影响到日常生活和工作时，应及时接受规范的专业治疗。引起嗓音障碍的病因复杂多样，因此治疗方式也相应地强调“个体化”和“精准化”。

声门闭合不全（glottic incompetence）是导致嗓音障碍的重要原因，由于发音时双侧声带不能完全闭合，临床表现为持续性声嘶、气息声、发音无力、高音困难等，严重者可引起误吸及呛咳等。按照不同病因，可分为功能性和器质性声门闭合不全。

功能性声门闭合不全是指声带等发声器官的解剖结构无异常，由于神经肌肉功能不协调或发音方式错误而导致发音时声门闭合度差。常见于青少年变声期的特征性改变、老年人的声带老化、嗓音滥用者。这种类型的嗓音障碍在经过全面的专科检查（电子/动态喉镜、客观声学测试、嗓音听感知评估、喉肌电图检查等）排除器质性病变后，往往通过规范的言语矫治（voice therapy）如喉部肌肉放松训练、呼吸训练、嗓音训练和共鸣训练等，就可以明显改善嗓音质量，不需要外科干预处理。

器质性声门闭合不全的病因较多，如声带小结、声带息肉、声带沟、声带疤痕、环杓关节脱位或固定、单侧声带麻痹等。这类疾病的处理较为棘手，通常需要外科手术和言语矫治的综合治疗模式，而详细的专科检查和嗓音评估对治疗方式决断是必需的。基于保护声带结构和改善恢复嗓音功能的目标，“嗓音外科”的概念和理念在器质性声门闭合不全的治疗领域得到足够重视和广泛应用。嗓音外科主要包括嗓音显微外科手术、声带注射填充手术、喉框架手术、喉神经修复手术和喉功能重建手术五大类。针对器质性声门闭合不全的患者，应根据具体病情，选择最适合的术式，以期获得最理想的嗓音质量。

通过药物保守治疗和言语矫治仍无法改善嗓音的声带小结和声带息肉患者，可选择嗓音显微外科手术的治疗。在手术显微镜辅助下，可精确切除病损，最大程度地保护声带振动结构的完整性。患者术后仍需要纠正不良生活饮食习惯和发音方式，否则容易复发。

对于嗓音质量较差的声带沟和/或声带疤痕患者，可考虑接受声带注射填充手术。目前，注射材料多选择自体脂肪筋膜组织，只需在腹部行小切口获取。通过环甲膜、甲状软骨板、甲舌膜或口腔等进路，完成声带注射填充手术，优点是微创、显效快。但由于这两类疾病的特点是声带振动结构存在缺陷，手术通常只能改善嗓音质量，使之接近于正常。

环杓关节是支配声带正常运动最为关键的喉关节。外伤、气管插管意外等可导致环杓关节脱位，受损侧声带固定，患者会立即出现声嘶、发音无力的症状。损伤较轻者，通过电子纤维喉镜辅助下的环杓关节拨动术完成一次或数次关节复位，嗓音质量一般可恢复至正常。损伤严重者常伴有关节面或关节囊的损伤，病程较长者甚至发生环杓关节固定，关节拨动术则难以解决这种问题。此时，就需要选择喉框架手术和/或声带注射填充手术。这两种术式的原理就是将受损侧声带机械性地推移至中线部位，使得发音时声门闭合度恢复至正常。适用于此类患者的喉框架手术包括I型甲状软骨成形术和杓状软骨内收术，根据患者病情，可单独或联合使用，疗效快速确切，但术者需要丰富的经验和娴熟的手术技巧。

单侧声带麻痹多由于外伤、医源性并发症（甲状腺、纵膈、侧颅底手术等）导致单侧迷走神经或喉返神经损伤所引起。如果6-12个月内声嘶症状无改善者，就需要外科干预。喉返神经修复是最理想的选择，可恢复声带生理性发音功能，一般仅适合于病程3年以内的患者。术者也需要经过系统的显微外科训练和和娴熟的技巧。不适合喉返神经修复者，同样可以选择喉框架手术和/或声带注射填充手术，也可恢复较为理想的嗓音质量。