剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)，首先给大家介绍一下这个定义。随着发病率的进展，临床妇科医生对这个病已经不陌生了。它的定义就是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕妊娠处。这个也是一种异位妊娠，是一种时限的定义，它是定义于早孕期，在13周末。因为第八版教科书定义的早孕期是在13周末。

它的发病率，很多年前，国外的学者统计在1:1800到1:2216之间。近期文献报道CSP（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠）数量明显增多，发病率呈上升趋势。究其原因：临床医生对该疾病的认识有了很大的提高及B超诊断水平的提高，世界范围内剖宫产率的升高，二胎政策的放开。

瘢痕妊娠早期一般没有特异的临床表现，不规则阴道出血是其首发症状，占38.6%。其次是轻-中度的腹痛，占15.8%。

目前我们的诊断，首选的是超声，因为比较方便，而且价格比较便宜。

超声主要是经腹和经阴道的。主要目的是明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。其典型表现就是宫腔内、颈管内空虚，未见妊娠囊。妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位）。子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号

MRI作为超声的一个替代和补充。这个主要是在B超诊断不清的时候，我们可以借助MRI，因为价格比较贵，一般不是首选。

HCG没有特异性，我们诊断一般不主要靠它。因为瘢痕妊娠HCG的数值跟宫腔正常妊娠的数值没有明显的变化。

诊断瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。

目前没有统一的标准，临床上主要有三种分型：

第一是国外学者2000年的定义，第一型，受精卵着床于瘢痕宫腔测，妊娠囊向宫腔方向生长；第二型，受精卵着床于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长。

第二个分型就是2012年，北京协和医院向阳教授提出分为3型。Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型；Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。

第三个分型：2016年8月，中华医学会妇产科学分会计划生育委员会专家做了共识：我们之后临床工作都采用这样的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊着床部位都是在妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或者大部分位于宫腔内，少数达宫底或者宫腔，妊娠囊明显变小，拉长，下端呈锐角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层厚度是＞3个毫米，Ⅱ型是≤3个毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全着床于子宫瘢痕肌层，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宫腔和宫颈管内是看不见的，显得比较空虚。妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层变得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3个毫米。Ⅲ型还有一个特殊类型，就是包块型，包块型主要见于用药之后，比如超声介入，胎囊内注入MTX来形成包块型。

主要就是区别子宫颈妊娠，宫内妊娠难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤。

治疗有两个首要的关注点

1.近期避免严重的并发症

2.远期关注生育能力保护

诊治原则：早诊断、早终止、早清除

药物治疗、子宫动脉栓塞（UAE）、手术治疗、高强度聚焦超声治疗（HIFU）

药物治疗

主要就是MTX，分为局部的和全身的。它的适应症就是患者生命体征平稳，血常规、肝肾功能正常。用完药物治疗，我们检测HCG的水平。药物治疗，我们一般都不建议单独应用，单独应用效果很差。我们一般选择药物治疗联合UAE治疗或者HIFU治疗。

介入治疗

UAE也很好，但跟HIFU比起来，有一个缺点，主要是对年轻，未育的女性，有生育要求的，对卵巢功能可能会有一些影响，这方面可能还差一些。

手术治疗

手术治疗对Ⅰ型和Ⅱ型的，我们可以选择在药物治疗或者介入栓塞治疗之后，进行一个超声引导下的清宫，对于有生育要求的，我们可以做一些子宫瘢痕的修补术，这种方式就有经阴道，腹腔镜的，还有开腹的，还有机器人的。各有各的优势吧。

高强度聚焦超声（HIFU）治疗

主要治疗病情相对稳定的CSP。高强度聚焦超声产生的65~100℃的温度，可以破坏直径不超过2mm的小血管。对于病情稳定的CSP患者，可以先使用HIFU对瘢痕妊娠进行治疗，再进行清宫。

有研究报道，选择了53例患者，用MTX肌肉注射之后，做HIFU治疗，HIFU治疗后，1-5天之内，用宫腔镜做了清宫，术中的平均出血量在20ml，HCG下降的时间也很快。

给大家分享一个我们治疗的病例

诊断为III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急诊做了一个HIFU治疗。我们HIFU治疗的时候，主要打的是妊娠囊和前壁肌层比较贴近的地方，血流比较丰富的地方，有胎心胎芽的时候，我们也可以用这个聚焦超声的焦点来打这个胎心胎芽。这个病人做完之后，是术后24-48小时做的宫腔镜。术中这个病人出血真的很少，可能就5ml的血。这是患者术前磁共振的情况。

治疗前治疗后一个灰阶的变化

瘢痕妊娠治疗前治疗后造影检查血运的对比

海扶(HIFU)手术中情况

这个图片是我们做完HIFU之后，24-48小时做的清宫，这是在清宫之前，我们看到宫腔内并没有血，我们看妊娠囊紧贴着峡前壁这个位置。

下图左边是我们做完清宫之后病灶附着的地方，很干净；下图右边就是整个宫腔的情况，特别干净。

目前，高强度聚焦超声联合宫腔镜为我科室治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选治疗方式，治疗效果好，并发症少。

内容来源：

第三届京津冀妇科微无创高峰论坛

《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院 徐锋

徐锋，石家庄市人民医院，历任妇科副主任、海扶中心主任，中国医科大学妇产科学硕士，在职博士，担任中国妇幼保健协会无创聚焦超声技术项目推广委员会常务委员、中国医师协会微无创专业委员会青年委员、中国超声医学工程学会超声治疗及生物学效应专业聚焦超声消融治疗学组常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟聚焦超声治疗专业委员会委员、北京妇产学会内分泌分会青年委员、河北省医学会妇产科学分会青年学组委员、河北省医师协会妇科肿瘤医师分会青年学组委员、石家庄市妇科肿瘤专业委员会秘书及子宫肌瘤学组秘书。

2012年从事妇科良性肿瘤的高强度聚焦超声（海扶，HIFU）治疗，率先在河北省妇科开展海扶手术，2020年赴重庆医科大学攻读博士学位，致力于恶性实体肿瘤的聚焦超声消融治疗，目前已完成子宫肌瘤、子宫腺肌病、剖宫产瘢痕妊娠、腹壁子宫内膜异位症、胎盘植入、乳腺纤维瘤、肝癌、胰腺癌、肾癌等良恶性实体肿瘤的海扶刀治疗近3000例，手术量位居河北省首位、全国前列，积累了丰富的临床经验。成功将海扶技术应用于有生育要求的“子宫肌瘤、子宫腺肌病”患者，迎来河北省第一个海扶宝宝，目前因海扶而“生”的海扶宝宝有近百个。其研究“子宫腺肌病高强度聚焦超声治疗的临床疗效研究”获得河北省科技厅立项，基于此项研究，发表SCI文章1篇，在中华医学杂志等杂志发表论文5篇，使其科研成果成功运用于子宫腺肌病患者，使数百名子宫腺肌病患者摆脱生不如死的“痛经”。运用聚焦超声消融手术让晚期恶性肿瘤患者生存期延长，生活质量得到改善。曾应邀赴台湾高雄医学大学附属医院、桃园长庚纪念医院等多家医院进行聚焦超声消融手术技术支持。2019年建成“国家高强度聚焦超声临床培训基地”，2021年建成“国际微无创医学技术培训中心”。目前共指导培养全国各地海扶医生10余名。

具有临床专业诊疗能力，能够掌握开腹手术、微创手术以及无创手术，故能够站在患者的角度，为患者选择最恰当、最适合其疾病的治疗方式，而不是站在医生的角度选择自己最擅长的手术方式来治愈疾病。基于综合三甲综合医院的优势，与妇产科、肿瘤科、外科、骨科等相关科室多学科合作，能够根据患者的实际情况定制个体化的诊疗方式，减少伤害，保留器官和功能，改善生活质量。

发表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立项3项；参编著作2部；河北省科学技术一等奖1项；连续2年获得中国医师协会微无创医学专业委员会年会优秀论文二等奖。工作中多次获得先进个人称号；被评为优秀科主任及先进科室；石家庄市青年拔尖人才。

周一上午：建华南大街365号石家庄市人民医院建华院区门诊楼3层聚焦超声消融治疗室门诊

周二下午：范西路36号石家庄市人民医院范西路院区门诊楼1层东侧妇科诊区4诊室

周三上午：方北路9号石家庄市人民医院方北路院区妇儿楼2层1诊室

温馨提示：可网上预约挂号，详细流程请见挂号流程文章介绍。

好大夫网站：https://xufeng0468.haodf.com