鼻眶筛骨折

骨折简介

鼻眶筛骨折不同于鼻骨骨折，是指联合发生于鼻、筛窦、内眶区的骨折。鼻眶筛区骨折可以单独发生，也可以伴发颅面其他骨折。由于鼻眶筛区解剖结构复杂，且与眶、颅等重要结构相邻，其创伤的治疗是一个临床难点。

外科解剖

鼻眶筛区又称为鼻眶筛复合体，位于面中部的中央偏上，其骨性结构由鼻骨、泪骨、筛骨、上颌骨、额骨构成，各骨相互交错构成一个火柴盒样的结构，相对脆弱。当外力作用于鼻眶筛前部的支架时，支架塌陷向后向外移位，出现内眦距增宽、鞍鼻畸形，还可能并发额窦骨折、前颅凹骨折、眼球损伤等。

筛窦小房之间由极薄的骨片隔成蜂窝样结构，脆而易碎。筛窦的血供由筛前动脉和筛后动脉供应，外伤可导致血管撕裂，发生眶内出血。额窦位于眉弓后方的额骨内外两层骨板之间及筛窦的前上方，借鼻额管开口于中鼻道，鼻眶筛区骨折可累及鼻额管导致额窦引流不畅而患炎症。

内眦韧带牵拉上下眼睑，利于泪液的收集与排泄，并对眼轮匝肌的附着稳定性及开闭眼运动起到支持作用。内眦韧带损伤松脱，可造成远内眦畸形、内眦圆钝、溢泪等。泪道是鼻眶筛区另一个重要的软组织结构，鼻眶筛区骨折可压迫或离断泪道，伤后出现溢泪、泪囊感染等。

骨折分类

Markowitz（1991）将鼻眶筛骨折分为三型：

I型：中央骨段整块骨折，无移位或轻度移位，内眦韧带未剥离。治疗以复位骨折为主。

II型：中央骨段部分粉碎、移位，但内眦韧带未从骨片上剥离，骨折经复位后可以用接骨板固定。

III型：中央骨段粉碎性骨折，内眦韧带剥离。中央骨段需要植骨重建，内眦韧带需要重新附着。

骨折原因

大部分鼻眶筛骨折是由机动车交通事故造成。

骨折诊断

除了局部损伤之外，还应关注全身其他部位损伤的情况，重点是颅脑、眼球受伤的情况，如果可疑颅脑和眼部损伤，及时请神经外科和眼科医生会诊。

1、 病史

向病人或家属了解具体受伤情况，是否存在伤后昏迷史等。

2、临床表现

骨折急性期表现有鼻出血、鼻背和眶周瘀斑，眶周和结膜下出血。肿胀消退后，可出现眦距增宽、内眦角圆钝、鼻梁塌陷、鼻尖上翘等畸形。当伴发颅底骨折时，可发生颅腔积气、脑脊液漏。部分患者出现不同程度的嗅觉丧失、眼球内陷、眼运动障碍及复视。

内眦韧带是否松脱可以通过“眼睑牵拉试验”检查，如果内眦韧带失去弓弦样绷紧的感觉，说明内眦韧带松脱。

3、影像学检查

影像学检查有助于明确骨折诊断，并作为法医学的证据，还可指导制定手术方案。

（1）平片 X线平片象华氏位、柯氏位、鼻骨正侧位等用于观察鼻眶筛区骨折，虽能提供一些信息，但不够细微和全面。

（2）CT 轴位、冠状位等二维CT图像结合三维重建图像可以明确鼻眶筛骨折诊断，并观察眼眶、筛窦、额窦等部位骨折细节。

骨折治疗

当颅脑伤情得到控制后，应尽早手术。早期手术的重点内容包括：复位和固定中央骨块及内眦韧带；重建眶壁，恢复眼眶容积；植骨重建外鼻支架，恢复鼻外形。

（1）中央骨段的复位与固定 通过复位骨折片、修补骨缺损和坚固内固定完成中央骨段的重建。

（2）内眦韧带悬吊 将内眦韧带悬吊固定在泪后嵴的后上方。如果双侧韧带均需悬吊，则可对穿结扎固定。

（3）外鼻骨性支架重建 大部分鼻眶筛骨折需要植骨重建鼻骨性支架。I期植骨重建可以有效地减少软组织瘢痕化所继发的畸形。

（4）额窦骨折的处理 尤其注意鼻额管的损伤，根据额窦骨折的具体情况选择单纯骨折复位固定、额窦填塞、额窦颅腔化等手术。

术后注意事项

术后根据损伤和手术的情况应用抗生素3天左右。抗生素可选择青霉素类、头孢类抗生素或克林霉素等。术后观察视力情况以及眼球内陷、复视改善的情况。术后CT检查明确骨折复位的情况。术后患者遵医嘱进行复查建议，并进行影像学检查。