干槽症关联因素

干槽症是一种发生于拔牙手术后尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后的顽固并发症，命名方法庞杂多样，比如：牙槽骨炎、牙槽炎、局限性骨炎、干燥疼痛性牙槽炎、局限性牙槽骨炎、纤维溶解性牙槽炎、腐败性牙槽窝、坏死性牙槽窝、牙槽窝疼痛症以及干槽症等。干槽症命名的多样性,也间接反映了其发病机制尚未明确的现状。文献报道，其发病率在下颌拔牙病例中甚至可高达45%，下颌发病率是上颌的10倍。干槽症最主要的临床特点，是表现为可放散至半侧头面颈部的剧烈疼痛，持续时间长，病程迁延顽固，并且缺乏有效的治疗措施，给患者造成很大的痛苦。鉴于干槽症症状的严重性，尽快明确其致病机制以采取有效的预防及治疗措施，就显得极为迫切。

1 干槽症的骨创伤因素

关于干槽症致病机制的各种学说，主要集中在创伤以及感染因素致病方面。由于缺乏足够的证据，关于确切的致病原因未能达成一致意见，唯一明确的是所有这些致病学说均不能全面满意解释干槽症的发病及临床现象，导致临床无法形成具有针对性的预防措施。有认为损伤严重或创口开放过大可能导致干槽症，但无法解释颌骨囊肿手术骨创伤大、牙龈瘤切除后大面积骨面暴露却从未发生干槽症。以往，所谓损伤严重的概念主要是指骨切除范围过大，如低位骨埋伏阻生需要大量切骨,故损伤大，对于如何造成骨损伤的方式关注不够。有观察到经验欠缺的低年资医生，实施手术后有较多干槽症出现。但即使高年资医生手术也难免干槽症的发生，骨损伤与干槽症关联性的脉络并不清晰。创伤将造成骨细胞受损，引发炎症反应并释放细胞介质，导致纤维溶解活动，增加干槽症发生的风险。所有涉及骨的手术创伤均有可能出现上述现象，然而干槽症仅见于拔牙手术后，尤其是下颌智齿拔牙手术后多见，干槽症似乎是拔牙后的专属并发症。疑问随之而起，即损伤严重性的确切含义是什么？除了切骨量大、骨创面大等显而易见的表象，是否有代表骨损伤严重性的实质被表象掩盖而忽略？而可能正是这种实质能够提供干槽症发病的确切答案。干槽症的病理实质是局限于牙槽窝骨壁的骨坏死，但是骨坏死的机制并未明确。骨髓炎的骨坏死发生于骨髓炎起病后的2 ~ 3 周，呈团块状，范围较广。干槽症骨坏死发生于术后的1~ 2 d，几乎随着手术之后立即出现，并局限于牙槽窝骨壁。两种骨坏死的形式及形成时间存在明显区别，用骨髓炎感染性疾患的机制并不能满意解释干槽症的骨坏死现象。纵观常规的阻生齿拔牙方法，均难免骨损伤，从表象上看造成骨损伤的形式明显不同。锤击拔牙以锤敲击骨凿或牙挺实施切骨、劈冠、楔入牙周增隙，锤击力经由骨凿、牙挺传导到牙体，再进一步传导至牙槽窝骨壁，或直接经由牙挺达到骨壁，造成对于骨面的暴力冲击，骨质可能发生压缩或挤压、变形等类似挫伤的改变。由于牙釉质的硬度高于骨质，牙骨质硬度与骨质相当，当试图锤击牙挺楔入牙周时，势必发生牙槽窝骨壁骨质和牙骨质的压缩变形扩大空间，牙挺才能进入牙周产生增隙效果。当这种骨质压缩变形超过一定限度，可能使骨质表面坏死，形成骨挫伤，即所谓干槽症。拔牙时的外力锤击造成骨质损伤坏死的骨挫伤，紧随外力的施加立即发生，可以比较合理地解释干槽症骨质坏死的发生、形式以及发病的迅速性。骨挫伤是近二十多年才提出的骨质损伤概念，骨挫伤的前提条件，是有外力的钝性打击。骨挫伤的主要症状是疼痛、关节不稳等。干槽症与骨挫伤在疾病的发生及某些临床表现方面有一定相似性。干槽症也是起于组织遭受钝性打击之后，以疼痛表现为主要症状。当锤击力经牙传导到骨壁的过程中，牙碎裂、移动时可能吸收部分能量，力量存在衰减；或楔入牙挺增隙时锤击力是侧向剪切力，力的效应止于牙槽窝骨壁，使干槽症骨质坏死局限在骨壁表面，而且皮质骨骨壁没有中断，所以常规影像学平片或CT检查不能显示出骨质的病理性改变。涡轮机拔牙，通过车针的高速旋转切割骨质和牙体，虽有水冷，也仍然存在骨质损伤。与锤击拔牙的不同之处，在于涡轮手机拔牙，骨损伤的形式是车针的切割伤，与外力击打造成的骨质挫伤存在显著区别，缺乏骨质压缩变形坏死的基础，也就杜绝了干槽症的发生。

2 干槽症的解剖生理学基础

颌骨的骨质密度以及血供呈现不均匀分布，下颌磨牙区特别是下颌第三磨牙区的骨质密度较高、较少血管分布，在骨质遭受外力击打发生压缩变形时，可能容易出现因骨质挤压而破坏局部血液循环进而导致骨质坏死。加之下颌第三磨牙拔除困难复杂，需要较多的锤击，增加了骨质发生压缩变形

坏死的概率。合适的解剖特点以及锤击力的施加，是干槽症发生两个先决条件。在解剖特点的基础上，外力的钝性击打作用更容易发生骨挤压,变形坏死的骨挫伤表现。其他部位的复杂牙齿拔除，如果具备以上解剖特点及受力形式，也可能发生干槽症。

3. 干槽症发生与年龄的关系

关于干槽症发生与年龄的关系，尚缺乏明确的认识,在26 ~ 35岁的年龄段骨质密度较高，骨质的挤压变形效应明显容易造成骨质坏死。低于此年龄段，骨质密度较低或血循环较为丰富，牙周间隙较大，拔牙相对较为容易，骨挫伤的机会增多，发病率增高。

4.干槽症发生与感染的关系

以往认为，感染是导致干槽症的重要原因之一，干槽症系一种细菌感染性疾患。在炎症状态时，骨质可能脱钙，密度降低，血液循环增加，拔牙相对简单，骨质不易发生挤压变形坏死。部分学者不赞成将干槽症等同于感染，因为干槽症并不具备典型感染的红肿热痛、脓液或淋巴结肿大征象，而且干槽症的顽固性以及剧烈放散性疼痛也有别于一般感染，干槽症应该是一种伤口延迟现象。且有学者发现抗生素的使用并不能降低干槽症发病率，甚至干槽症发病率反而更高。

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