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医学科普

微创人工关节置换术的问题与展望 (一)

发表者:张先龙 3464人已读

近年来,人工关节外科发展迅速,模具设计、假体材料、生物力学、部件可调换性、手术器械及手术技术等方面都取得很大进步,手术效果和假体生存率令人鼓舞,其中在手术技术方面的主要进步是微创关节置换术的开展。虽然微创技术在不断进步,无论从理论上还是实践上都具有强大的吸引力,但对该项技术的理解、应用和开展仍然存在争议和误区。本文回顾微创技术在关节外科的发展历史和存在的问题,同时展望微创关节外科的发展趋势。上海市第六人民医院骨科-关节外科张先龙

发展历程

目前,人工关节的微创置换主要涉及髋和膝关节。

一、微创人工膝关节置换
    微创人工膝关节置换术(minimally invasive surgery of total knee arthroplasty.MIS—TKA)的概念起源于20世纪90年代初期,Repicci和Eberle、Romanowski 介绍了应用微创技术进行膝关节单髁置换术(uni—knee arthroplasty,UKA)。Repicci等描述的单髁置换较传统的TKA不同之处在于:切口仅长7-10 cm,从髌骨上极到胫骨关节线;可以行内侧或外侧入路进入关节腔;不翻转髌骨和不破坏髌上囊,保留了十字韧带。Price等比较了小切口UKA和标准切口UKA以及标准TKA,结果提示小切口UKA比常规切口UKA恢复快一倍,比标准TKA恢复快三倍。

20世纪90年代后期,受微创UKA技术的启发,出现了小切口TKA技术:(1)Tenholder等采用有限股四头肌分离髌旁内侧入路,关节囊的切开始于髌骨上方2-4 cm,股四头肌腱沿着内侧1/3处分离,沿髌骨内侧缘至髌韧带止点内侧;(2)Laskin等和Haas等的经股内侧肌入路,自髌骨内上极向下切开髌旁支持带及关节囊至胫骨结节上方,向内上方斜行全层分开股内侧肌肌腹2-3 cm;(3)Masri等的股内侧肌下入路,髌骨内侧边缘沿髌腱内缘到胫骨结节末端切开内侧关节囊,股四头肌、四头肌肌腱及髌上囊保持原状。小腿内旋,拉紧股内斜肌肌腹,沿髌骨内缘中点向内侧切开2-3 cm,然后钝性分离股内侧间隙。随后,Tria与Coon提出了有限内侧关节囊切开术进行无损股四头肌的MIS—TKA(quadficeps sparing TKA,Qs-TKA)。Qs入路关节囊切口远端沿髌腱内侧缘,经髌骨内侧缘,达四头肌腱在髌骨上缘的附着处,手术入路不干扰股四头肌和肌腱。不破坏股四头肌的活动机制,不破坏髌上囊,不翻转髌骨的微创基本条件逐渐形成。

二、微创人工髋关节置换
    人工髋关节的微创置换经历由传统切口小型化到不损伤肌肉的微创置换过程。早期小切口髋关节置换术(total hiparthroplasty,THA)包括:(1)Nakamura等的后外侧入路是对常规后外侧入路的小型化和精确化,虽然切断部分外旋短肌,但是术中强调了对切断关节囊和肌腱的修复;(2)Jones等的前外侧入路,即臀中肌的前1/3和后2/3之间入路,“L”形切开臀小肌及其下关节囊,同样强调对切断关节囊的修补和切断臀小肌及臀中肌重新缝合于止点处等。在不影响传统THA疗效、最大限度地减少手术对关节局部解剖和生物学环境干扰理念影响下,先后出现了两种在肌肉间隙操作的微创THA (minimally invasive surgery of THA,MIS-THA):(1)前侧入路:阔筋膜张肌与缝匠肌间隙及股直肌间隙,在切断和结扎旋股外血管丛后,显露前侧关节囊进行操作,包括Berger等的双切口入路MIS—THA、Siguier等的前侧单切口入路MIS—THA和Kennon等的三切口入路MIS—THA。(2)前外侧入路:选择臀中肌和阔筋膜张肌肌间隙入路,即Rfttinger的慕尼黑骨外科(Orthopadische Cherurgie Mfinchen,OCM)入路,操作选择在臀中肌和阔筋膜张肌间隙,没有离断或者劈开臀中肌,不因臀中肌的损坏而引起跛行;可直视髋臼及股骨操作,术中无须透视定位。微创置换手术除强调术中的微创操作外,术后疼痛控制和康复训练方式不断改进也使微创技术的优势进一步体现。

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发表于:2009-08-05 15:13

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