岩上窦区硬脑膜动静脉瘘

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正月初八，是开工吉日，一些商场店铺或在今天开业，主要是取"发"之意。愿生意兴隆，四季发财。我可一点也不想开工，医生生意兴隆不是什么好事。一个懒觉睡到中午，还寻思着要不要吃早餐呢，一个来自湛江同行的电话打醒了我。

不幸的人年关难过。36岁的男性患者，家庭顶梁柱，大年三十因为脑出血病倒了，当地医院查头颅CT显示“蛛网膜下腔出血”，行介入造影检查发现出血原因是“硬脑膜动静脉瘘”，供血来自颈内动脉的脑膜垂体干以及颈外动脉的脑膜中动脉，立即做了脑膜中动脉的栓塞。

不料栓塞后不久病人症状再次加重，复查CT显示“小脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血”，出更多了。病情危重！当地医生们也顾不上过春节了，急诊做了脑室外引流术及后颅窝减压术，挽救了病人的生命，但是出血原因未去除，医生和家属都很着急。

电话就是来沟通这个事的，想转到广州来。

微信的便利使我能够在手机上看到这些检查结果，虽然图像比较小，但我基本可以断定，这是天幕区的硬脑膜动静脉瘘的一个亚型——岩上窦区硬脑膜动静脉瘘，引流静脉是显著扩张迂曲的动脉化的岩静脉。由于瘘直接入蛛网膜下腔，其出血率高达74%！风险极大！

转过来就意味着后面的假期泡汤了。但是病情复杂，医生也是要有担当的。“病人家属如果能够理解手术的风险，就转过来吧。”我答应着，心里已经在盘算，假期里人员不足，做一站式复合手术恐怕有困难，还是栓塞后开刀后两步走比较稳妥些。

转运的速度很快，当天夜里近凌晨时分，病人住进了神经重症病房。我安排了主管重症的小张医生接诊。小张医生是我的学生，在三院培养出来的，毕业后进步很快，重症方面经验很丰富。他安顿好病人，复查了CT，初步判断病人情况还算稳定。我从电话里了解到情况后，决定次日安排造影，视情况做栓塞治疗。放下电话，已经凌晨了，赶紧睡吧，必须立刻摆脱假期的懒散，准备战斗。复查的CT与CTA如图：

初九开工，长长久久，生命不息，健康长寿。这个意头比较适合医疗行业。病人造影结果如图：

典型的岩上窦区硬脑膜动静脉瘘，来自脑膜中动脉的血供已经被栓塞了；剩下来自颈内动脉脑膜垂体干的血供，引流向扩张迂曲的岩静脉。岩静脉的远端还有静脉瘤样改变，结合CT显示的小脑出血的部位，出血的原因就在这里了。

什么是岩上窦区硬脑膜动静脉瘘呢？教科书上并没有这样的命名。我们常说的是海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，天幕区硬脑膜动静脉瘘，前颅底硬脑膜动静脉瘘，上矢状窦区硬脑膜动静脉瘘，窦汇区硬脑膜动静脉瘘，侧窦区硬脑膜动静脉瘘，颅颈交界硬脑膜动静脉瘘等等。

事实上，根据Lawton-Halbach分类法，岩上窦区硬脑膜动静脉瘘是天幕区硬脑膜动静脉瘘的一种亚型。常由颈内动脉和颈外动脉供血，岩静脉引流。所以都是CognardⅢ型以上的，意即容易出现脑出血的类型。开颅手术在近瘘口处切断或夹闭扩张引流静脉可以治愈；或者通过动脉栓塞瘘口和靠近瘘口的引流静脉也可治愈。栓塞时通过颈外动脉容易实现治愈，而通过颈内动脉的脑膜垂体干栓塞相对困难，治愈率低。附上Lawton-Halbach分类法供参考。

如果采用栓塞治疗，这个病人颈外的路已经走不通了，只剩脑膜垂体干这条又难走治愈率又低的“华山”路了。看着CT上显示肿胀的后颅窝，心里想，还是尽量能栓塞治愈吧，万一成功了呢？这样病人就免去开刀，恢复能快些，我也不要去惹肿胀的后颅窝；退一步讲，即使不能栓塞治愈，也可以减少血流，为开刀创造更安全的环境。把这个想法和家属沟通了，家属早已六神无主，象抓到救命稻草般连连答应——也不知道她们充分理解风险了么。

栓塞的方案是，球囊保护颈内动脉，超选脑膜垂体干栓塞瘘口，理想的目标是栓塞物进入瘘口处扩张的引流静脉起始段。

栓塞用的Onyx胶已经流入岩静脉了，只是堵得不够结实，没能达成治愈性栓塞，而近端的胶已经有少许返流到颈内动脉的后壁上了。红灯已经闪亮，不能继续打胶了，否则把颈内动脉堵住麻烦就大了。

回到后循环造影，显示引流静脉还是有显影，血供来自小脑前下动脉的硬膜支——弓状下动脉。也可能有小脑上动脉的硬膜支参与。血管实在太细小，很难分辨了。

栓塞手术到此结束。病人安全返回病房。打算次日进开刀房，做乙状窦后入路，瘘口夹闭术。

手术采用扩大的乙状窦后入路，因为从CT上看，后颅窝很肿胀，希望能充分松解脑子后进入桥小脑角池。术中的情况正如所料，幸亏采用了大切口，骨窗可以开到枕骨大孔，找到颅颈交界宽大的蛛网膜下腔，释放脑脊液后进入桥小脑角。依次辨认后组颅神经、面听神经、粗大的岩静脉，躲在岩静脉身后的三叉神经后，夹闭岩静脉，见其远端的静脉延伸由红变蓝，手术结束。

术后立即复查造影，显示瘘口已彻底夹闭，早显的引流静脉消失。治愈了！

术后经历感染关，脑积水关，脑肿胀关，一步一步，还算顺利逐步恢复了。病人现在已经完全清醒，肢体活动无障碍，吞咽功能正常，遗留轻度的右侧外展麻痹，估计半年内能逐步恢复。

介入和手术两手抓，两手硬，处理岩上窦区硬脑膜动静脉瘘还是游刃有余的。谢谢病人家属的理解与信任。