儿童先天性肾上腺皮质增生症CAH(一)

经常有女性小儿以外阴模糊，阴蒂肥大似男孩就诊，经过检查后大部分是患了这样的病～～～～～～～～～先天性肾上腺皮质增生（CAH）是最常见的常染色体隐性遗传疾病之一。CAH是女孩DSD中最常见的类型，由于糖皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷所致。目前能识别的有六型，分别为：21-羟化酶缺陷、11β-羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷、3β羟脱氢酶缺陷、皮质酮甲基氧化酶缺陷及先天性类脂质性肾上腺增生。是基因突变所导致。95%的CAH是由21-羟化酶（21OHD）缺乏造成。导致皮质醇合成减少，下丘脑和垂体的负反馈作用引起ACTH分泌增多，进而产生更多雄激素，疾病的严重程度与基因突变对酶活性损害的程度有关。男女均可发病。

根据不同的临床表现，可将不同基因突变对应的表型分为3大类：经典失盐型高钾低钠酸中毒、经典单纯男性化型和非经典型（晚发型），分别对应21OHD活性完全丧失、21OHD体外活性保留1-2%（已可产生足够的醛固酮，从而临床上并不会出现失盐表现）、和21OHD体外活性保留20-50%。

这三种表型均有雄激素产生过多的临床表现，包括假两性畸形，阴蒂肥大，阴毛早发育、月经不规律、多囊卵巢综合征等等。三种类型在临床上表现为连续的表型谱，并没有绝对的界限，因此，患者治疗需要个体化，而不能简单地进行分类统一治疗。

经典型CAH男性患者生育能力是降低的，通常有精液异常、抑制素B和促性腺激素水平下降。最常见的影响生殖功能的原因是睾丸肾上腺残基瘤（TART）的存在以及促性腺激素水平的降低，但关于CAH患者中TART出现的原因目前尚未明了。据报道，和正常女性相比，CAH女性性生活不活跃且较少生育后代。生育力下降的原因可能包括：雄激素和孕酮产生过多，卵巢雄激素过多，多囊卵巢，神经内分泌因素（如因糖皮质激素治疗所致的HPG轴抑制），社会心理学因素。其中，由于糖皮质激素剂量使用补充不足所致的肾上腺性雄激素及孕酮水平升高是最重要的原因。

为临床表现最重的一型。除了雄激素过多引起的男性化表现外，有明确的失盐表现。患者由于21-羟化酶活性完全缺乏，孕酮的21羟化过程严重受损，导致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起肾脏、结肠和汗腺钠丢失。21-羟化酶缺陷引起的皮质醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，盐皮质激素和糖皮质激素同时缺陷更易引起休克和严重的低钠血症。失盐的临床表现可以是一些不特异的症状，如食欲差、呕吐、嗜睡和体重增加缓慢。严重患者通常在出生后1～4周内出现低钠血症、高钾血症、高肾素血症和低血容量休克等肾上腺危象表现。如果不能得到正确及时的诊治，肾上腺危象会导致患者死亡。对于男性失盐型婴儿问题尤为严重，因为他们没有女性婴儿的外生殖器两性畸形，在这些患儿出现脱水和休克之前医生没有警惕CAH的诊断。随着年龄的增长，在婴幼儿期发生过严重失盐表现的CAH病例钠平衡能力会得以改善，醛固酮合成会更加有效。

与失盐型比较，除没有严重失盐表现外，其他雄激素过多的临床表现大致相同。占经典型病例的1/4。

性激素 皮质醇 醛固酮 肾素 acth试验 17-OHP（17-羟孕酮）电解质 染色体 内分泌遗传病基因检测 肾上腺盆腔b超 垂体mr 骨龄 身高体重营养发育 女性尿生殖窦膀胱镜检查造影等