美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）

摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）”是预防和治疗高血压的新指南。主要内容包括：（1）50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140 mm Hg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素；（2）血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。（3）收缩压120—129 mm Hg或舒张压 80—89 mm Hg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD；(4) 噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARBs），β受体阻滞剂，钙拮抗剂（CCBs））；（5）大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（<140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mm Hg）；（6）如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；（7）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。

30多年来，美国国家高血压教育计划（NHBPEP）协作委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下，NHBPEP由39个主要专业、公立和志愿组织以及7个联邦机构组成。主要的作用之一是发布指南并促进对高血压的知晓、预防、治疗和控制。自1997年预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC VI)公布后¹，已有许多大型临床试验结果发表。

组建新的委员会起草JNC 7 基于下列4个原因：近年发表了许多新的高血压观察研究和临床试验结果；临床医生需要新而简明的工作指导指南；需要简化血压分类；以及原有JNC报告显然未获得最大益处。JNC 7 分两个部分：第一部分是简明实用的指南；第二部分是更全面的报告，将提供对目前建议的广泛讨论和评判。委员会认为负责医生的判断力对治疗患者最重要。

方法

JNC Ⅵ 报告发表后，NHBPEP协作委员会在NHLBI主席指导下，每年召开两次会议，回顾和讨论高血压的临床试验。大规模研究的主要研究者多次直接向协作委员会报告具体试验情况，委员会的介绍和评论在NHLBI 网页上公布²。在起草新的报告以前，主席要求协作委员会成员书面详细解释指南更新的必要性、重要论点和概念。除来自NHBPEP协作委员会的9个执委会成员外还选举了JNC 7 的主席。NHBPEP协作委员会委员作为5个编写小 组的成员，每个小组由2名执委会成员共同领导。

NHBPEP协作委员会成员制定报告的提纲，列出5个月内完成发表这些工作的时间表。在确认主要论点和概念的基础上，执委会确定相关的医学主标题（MeSH）术语和关键词以进一步复习有关文献。用MEDLINE搜索相关的MeSH，寻找1997年1月至2003年4月的相关综述性英文文献。综合考虑不同的分类系统，将过去JNC Ⅵ 及其它NHBPEP临床指南^3，4所使用的分类方法用于JNV 7，按照从Last及Abramson改写后的的方法对研究进行分级⁵。

执委会共召开6次会议，其中2次是全体协作委员见面。编写小组还通过电话会议和电子通信方式来完成报告。会议期间，执行委员会通过修改过的固定程序来确定和解决问题。共起草24份草案，并反复检查，NHBPEP协作委员会讨论最后的修改方案，向执委会提出书面评论，再经33位美国高血压领域的学术带头人审定和评论后，由NHBPEP协作委员会通过JNC 7 报告。

结果

血压分类

表1提供对成人（≥18岁）血压的分类。该分类根据两次或更多次正确测量的坐位血压的平均值，病人应就诊两次或两次以上。与JNC Ⅵ报告比较，增加了高血压前期的分类，将2和3级高血压合并。高血压前期患者进展为高血压的危险性增加；血压在130/80—139/89 mm Hg之间的患者，进展为高血压的危险性是血压低于上述范围的2倍⁶。

表1 成人（≥18岁）血压的分类和治疗

血压分类	收缩压，mmHg		舒张压，mmHg	治 疗 生活方式改变 初始药物治疗 无强适应证 有强适应证†
正常	＜120	和	＜80	鼓励
高血压前期	120-139	或	80-89	是	无使用降压药指征	应用于强适应症的药物‡
1期高血压	140-159	或	90-99	是	多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，CCB或联合使用	应用于强适应症的药物，及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）
2期高血压	≥160	或	≥100	是	多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或β受体阻滞剂或CCB中一种）ξ	应用于强适应症的药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）

缩略语：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂

*治疗按照最高血压的分类决定

†见表8

‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg

ξ有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药

心血管疾病危险性

高血压影响到美国5千万和全球10亿人。随着人口老龄化，如不广泛有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量会进一步增加。Framingham心脏研究⁷提出，在55岁血压正常的人中，有90%的可能一生发展为高血压。

血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭（HF）、脑卒中、肾病的机会越多。年龄在40到70岁之间、血压在115/75－to 185/115 mm Hg的个体，SBP每增加20 mm Hg或DBP每增加10 mm Hg，其CVD的危险性增加一倍⁸。

此次报告之所以提出高血压前期这一分类（表1），即是因为认识到了高血压和心血管疾病的关系，这一分类的提出也表明了增加专业及公共卫生健康教育从而降低普通人群血压水平并预防高血压进一步发展的必要性⁹。目前已有高血压预防策略帮助达标。（见“改善生活方式”部分）。

降低血压的益处

临床试验中，降压治疗能减少35%—45%脑卒中事件；20%—25%心肌梗死；超过50%的HF¹⁰。据估计高血压1期患者（SBP 140-159 mm Hg和/或DBP 90-99 mm Hg），持续10年SBP降低12mm Hg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡¹¹。

血压控制率

高血压是美国3500万初诊患者中最常见的诊断¹²。尽管目前控制（SBP <140 mm Hg以及DBP <90 mm Hg）率已有改善，但仍低于2010年健康人群50%的目标，30%的个体仍不知道患有高血压（表2）。多数患者控制收缩压比控制舒张压更加困难，对50岁以上患者来说，SBP升高是比DBP高更重要的CVD危险因素¹³，SBP升高在老年人中更常见。近期的临床试验证实大部分高血压患者的血压能有效控制，但多数需要2种或更多的抗高血压药物^14-15。如医生不能有效改善患者的生活方式、使用足量的抗高血压药物或不能合理地联合用药，就不能有效地控制血压。

表2 18—74岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势*

美国国家健康与营养调查，加权%

	Ⅱ （1976-1980）	Ⅲ （第一期1988-1991）	Ⅲ （第二期，1991-1994）	1999-2000
知晓率	51%	73%	68%	70%
治疗率	31%	55%	54%	59%
控制率†	10%	29%	27%	34%

*1999-2000年所得数据来自美国国立心肺血液研究所并进行了计算（M. Wolz, unpublished data, 2003），美国国家健康与营养调查报告II和III中的数据来自于“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告”。高血压指收缩压至少为140mmHg，舒张压至少为90mmHg，或服用抗高血压药物。

†收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg

诊室准确测量血压

通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器¹⁶。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不是在检查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平。特殊情况下特别是存在体位性低血压危险的患者可取站立位测量血压。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带（袖带内的气囊应至少环臂80%）。血压至少应测量2次，听到第2次或更多声音中的第1音（第I时相）时的水银柱高度为收缩压，而声音消失前的水银柱高度为舒张压（第V时相）。医生应告诉并把血压数值和血压控制应达到的目标写给患者。

动态血压监测

动态血压监测¹⁷能提供日常活动和睡眠时血压的情况。动态血压监测提供评价在无靶器官损害的情况下（白大衣效应）高血压的可靠证据，也有助于评估明显耐药的患者，抗高血压药物引起的低血压综合征，阵发性高血压以及自主神经功能失调。动态血压测值常低于诊所血压测值。通常高血压患者清醒时血压≥135/85 mm Hg，睡眠时≥120/75 mm Hg。动态血压监测值与靶器官损害的相关性优于诊所血压¹⁸。动态血压监测能提供血压升高占测量总数的百分比、整体血压负荷及睡眠时血压降低的程度。大多数人在夜间血压下降10%—20%，；如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。

自测血压

自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性¹⁹并评估白大衣高血压。在家测量的平均血压≥135/85 mm Hg应考虑为高血压。家里的血压计应定期校准。

患者评估

对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标；（1）评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗（表 3）；（2）明确高血压的原因(表4)；（3）评价是否存在靶器官损害和CVD。所需的数据来自病史采集、体格检查、常规实验室检查以及其它诊断程序。

表3 心血管危险因素*

主要危险因素

高血压†

吸烟

肥胖（BMI ≥30）†

缺乏体力活动

血脂紊乱†

糖尿病†

微量白蛋白尿或测定GFR <60mL/min）

年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）

早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）

靶器官损害

心脏

左室肥厚

有冠脉重建史

心绞痛或心肌梗死后

心力衰竭

脑

脑卒中或一过性缺血性发作

慢性肾脏疾病

外周动脉疾病

视网膜病

*BMI，体重指数=体重/身高²（kg/m²）；GFR，肾小球滤过率

表4 已知的高血压原因

睡眠呼吸暂停

药物导致或药物相关（见表9）

慢性肾脏疾病

原发性醛固酮增多症

肾血管疾病

长期激素治疗和库兴氏综合征

嗜铬细胞瘤

主动脉缩窄

甲状腺或甲状旁腺疾病

体格检查：包括正确测量血压，比较并核实对侧血压，检查眼底，测体重指数（体重/身高²），测量腰围也非常有用；听颈动脉、腹部动脉、股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面检查心肺；检查腹部有无肾脏扩大、肿块及动脉搏动、下肢水肿及动脉搏动；神经系统检查。

实验室检查和其它诊断步骤：初始治疗前的常规实验室检查包括心电图、尿液分析、血糖、红细胞压积、血钾、肌酐（或相应的肾小球滤过率）、血钙²⁰以及血脂（禁食9—12小时后）水平包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯。选择性检查包括尿白蛋白或白蛋白肌酐比。除非血压控制不佳，不需进行更多明确病因的进一步检查。

治疗

治疗目标：抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上（图1）。血压达到＜140/90 mm Hg能减少CVD并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg^21,22。

调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标 考虑请高血压专家会诊

未达到目标血压

应用于强适应症的药物(表8) 必要时可以使用其它降压药( 利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB)

高血压2级 （收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用

高血压1级 （收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用

无强适应症

有强适应症

图1降压治疗流程

未达目标血压 （＜140/90mmHg，糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg）

生活方式改变

初始药物治疗

BP，血压；ACEI，血管血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；CCB，钙拮抗剂

生活方式调整：健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式的调整包括：超重和肥胖者减轻体重^23,24；采用终止高血压膳食疗法²⁵，指富含钾和钙的饮食方法²⁶；减少钠的摄入^25-27；增加体力活动^28,29；限制饮酒（表5）³⁰。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。例如，终止高血压膳食疗法中的每日摄入1600毫克钠盐与使用一种药物治疗的降压效果相似。调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。

表5改变生活方式治疗高血压*

改变	推荐	大概的收缩压降低范围
减轻体重	保持正常体重（BMI，18.5-24.9）	5-20mmHg/每下降10KG体重23，24
采用DASH饮食计划	多摄入水果、蔬菜以及低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品	8-14mmHg25，26
限制钠的摄入	减少每日钠的摄入，不超过100mEq/L（2.4g钠或6g氯化钠）	2-8mmHg25-27
体力活动	参加规律的有氧运动如快步走（每周多数天中至少每天30分钟）	4-9 mmHg28，29
限制每日酒精摄入量	多数男性，每日饮酒不超过2次（1盎司或30ml 的酒精[如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒，3盎司80度威士忌]），女性和低体重者每日饮酒不超过1次。	2-4mmHg30

缩写：BMI，体重指数=体重/身高²（kg/m²）；BP，血压；DASH，终止高血压膳食疗法。

*为降低所有的心血管危险因素，须停止吸烟。改变生活方式产生的效果与量和时间有关，某些人的效果更好。

药物治疗：优秀的临床试验结果证实几种降血压药物，包括ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、CCBs、噻嗪类利尿剂均能减少高血压并发症^10，31-37 ，表6和表7是常用的抗高血压药物制剂。

表6 口服抗高血压药物

分类	药物（商品名）	常用剂量范围，mg/l	每日用药次数
噻嗪类利尿剂	氯噻嗪(Diuril)	125-500	1
	氯噻酮(generic)	12.5-25	1
	氢氯噻嗪(Microzide,HydroDIURIL)†	12.5-50	1
	多噻嗪(Renese)	2-4	1
	吲达帕胺(Lozol) †	1.25-2.5	1
	美托拉宗(Mykrox)	0.5-1.0	1
	美托拉宗(Zaroxolyn)	2.5-5	1
袢利尿剂	布美他尼(Bumex) †	0.5-2	2
	速尿(Lasix) †	20-80	2
	托尔塞米(Demadex) †	2.5-10	1
保钾利尿剂	阿米洛利(Midamor) †	5-10	1-2
	氨苯碟啶（Dyrenium）	50-100	1-2
醛固酮受体拮抗剂	依普利酮(Inspra)	50-100	1-2
	螺内酯. (Aldactone) †	25-50	1-2
β受体阻滞剂	阿替洛尔(Tenormin) †	25-100	1
	倍他洛尔(Kerlone) †	5-20	1
	比索洛尔(Zebeta) †	2.5-10	1
	美托洛尔(Lopressor) †	50-100	1-2
	美托洛尔缓释剂(Toprol XL)	50-100	1
	纳多洛尔(Corgard) †	40-120	1
	普萘洛尔(Inderal) †	40-160	2
	长效普萘洛尔(Inderal LA) †	60-180	1
	噻吗洛尔(Blocadren) †	20-40	2
有内在拟交感活性的β受体阻滞剂	醋丁洛尔(Sectral) †	200-800	2
	喷布洛尔(Levatol)	10-40	1
	吲哚洛尔(generic)	10-40	2
α-β受体阻滞剂	卡维地洛(Coreg)	12.5-50	2
	拉贝洛尔(Normodyne,Trandate) †	200-800	2
ACEI	贝那普利(Lotensin) †	10-40	1-2
	卡托普利(Capoten) †	25-100	2
	依那普利(Vasotec) †	2.5-40	1-2
	福辛普利(Monopril)	10-40	1
	赖诺普利(Prinivil,Zestril) †	10-40	1
	莫西普利(Univasc)	7.5-30	1
	培哚普利(Aceon)	4-8	1-2
	喹那普利(Accupril)	10-40	1
	雷米普利(Altace)	2.5-20	1
	群多普利(Mavik)	1-4	1

表7 口服抗高血压药物（续）

分类	药物（商品名）	常用剂量范围，mg/l	每日用药次数
血管紧张素II 坎地沙坦(Atacand) 8-32 1 受体拮抗剂 依普沙坦(Tevetan) 400-800 1-2 依贝沙坦(Avapro) 150-300 1 氯沙坦(Cozaar) 25-100 1-2 奥美沙坦(Benicar) 20-40 1 替米沙坦(Micardias) 20-80 1 缬沙坦(Diovan) 80-320 1
钙 地尔硫卓控释片 180-420 1 拮抗剂－非二氢 (Cardizem CD,Dilacor XR,Tiazac) † 吡啶类 地尔硫卓控释片(Cardizem LA) 120-540 1 速效维拉帕米 (Calan,Isoptin) † 80-320 2 长效维拉帕米(Calan SR,Isoptin SR) † 120-360 1-2 维拉帕米-coer(Covera HS,Verelan PM)120-360 1
钙 氨氯地平(Norvasc) 2.5-10 1 拮抗剂－二氢 非洛地平(Plendil) 2.5-20 1 吡啶类 伊拉地平(Dynacirc CR) 2.5-10 2 尼卡地平控释片(Cardene SR) 60-120 2 硝苯地平长效片(Adalat CC,Procardia XL) 30-60 1 尼索地平(Sular) 10-40 1
a1-受体 多沙唑嗪(Cardura) 1-16 1 阻滞剂 哌唑嗪(Minipress) † 2-20 2-3 特拉唑嗪(Hytrin) 1-20 1-2
中枢a2-受体 可乐定(Catapres) † 0.1-0.8 2 激动剂及其他 可乐定贴剂(Catapres TTS) 0.1-0.3 1周 中枢作用药物 甲基多巴(Aldomet) † 250-1000 2 利血平(generic) 0.05-0.25 1‡ 胍法辛(generic) 0.5-2 1
血管扩张药 肼屈嗪(Apresoline) † 25-100 2 米诺地尔(Loniten) † 2.5-80 1-2
缩略语：ACE，血管紧张素转换酶 *上表所列举的药物剂量与《医师案头参考》有所不同38，可将其作为额外参考 +现在或不久将成为常用药物， ‡为达到这一剂量可每2天给予0.1mg－

表7 .高血压联合用药

联用方法	固定剂量联合，mg*	商品名
ACEI 和CCBs	氨氯地平/盐酸贝那普利（2.5/10，5/10，5/20，10/20）	Lotrel
	马来酸依那普利/非洛地平（5/5）	Lexxel
	群多普利/维拉帕米（2/180，1/240，2/240，4/240）	Tarka
ACEI和利尿剂	贝那普利/氢氯噻嗪（5/6.25，10/12.5，20/12.5，20/25）	Lotensin HCT
	卡托普利/氢氯噻嗪（25/15，25/25，50/15，50/25）	Capozide
	马来酸依那普利/氢氯噻嗪（5/12.5，10/25）	Vaseretic
	赖诺普利/氢氯噻嗪（10/12.5，20/12.5，20/25）	Prinzide
	盐酸莫西普利/氢氯噻嗪（7.5/12.5，15/25）	Uniretic
	盐酸喹那普利/氢氯噻嗪（10/12.5，20/12.5，20/25）	Accuretic
ARBs和利尿剂	坎地沙坦酯/氢氯噻嗪 （16/12.5，32/12.5）	Atacand HCT
	甲磺酸依普沙坦/氢氯噻嗪（600/12.5，600/25）	Teveten HCT
	伊贝沙坦/氢氯噻嗪（75/12.5，150/12.5，300/12.5）	Avalide
	氯沙坦钾/氢氯噻嗪（50/12.5，100/12.5）	Hyzaar
	替米沙坦/氢氯噻嗪（40/12.5，80/12.5）	Micardis HCT
	缬沙坦/氢氯噻嗪（80/12.5，160/12.5）	Diovan HCT
β受体阻滞剂和利尿剂	阿替洛尔/氯噻酮（50/25，100/25）	Tenoretic
	富马酸比索洛尔/氢氯噻嗪(2.5/6.25，5/6.25，10/6.25)	Ziac
	长效普萘洛尔/氢氯噻嗪40/25,80/25	Inderide
	酒石酸美托洛尔/氢氯噻嗪(50/25,100/25)	Lopressor HCT
	纳多洛尔/苄氟噻嗪(40/5,80/5)	Corzide
	马来酸噻吗洛尔/氢氯噻嗪(10/25)	Timolide
中枢作用药物和利尿剂	甲基多巴/氢氯噻嗪（250/15，250/25，500/30，500/50）	Aldoril
	利血平/氯噻嗪（0.125/250，0.25/500）	Diupres
	利血平/氢氯噻嗪（0.125/25，0.125/50）	Hydropres
利尿剂和利尿剂	盐酸阿米洛利/氢氯噻嗪（5/50）	Moduretic
	螺内酯/氢氯噻嗪（25/25，50/50）	Aldactone
	氨苯碟啶/氢氯噻嗪（37.5/25，50/25，75/50）	Dyazide, Maxzide

缩略语：ACE，血管紧张素转换酶；ARB，ARB；CCB，钙离子拮抗剂；HCL，盐酸；HCT，氢氯噻嗪；LA，长效

*一些复方药物以多种固定剂量的方式进行配伍，每种药物的剂量以mg为单位

在大多数已发表的试验中噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压治疗药物³⁷。这些试验，包括近期公布的抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）³³，证实利尿剂能有效的预防高血压引起的心血管并发症。只有第二次澳大利亚国家高血压研究³⁶例外，该试验报告白种人使用ACEI作为初始用药的结果稍好于利尿剂。利尿剂能增加联合用药的疗效，有助于控制血压，比其它抗高血压药物便宜。尽管有以上优点，利尿剂仍未被充分利用³⁹。

噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、CCBs）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。选择其它抗高血压药物作为初始治疗的用药指征见表8。如果不能耐受其中一种药物或有禁忌证，可选用另一种已证明有降低心血管事件作用的抗高血压药。

表8 药物的临床试验依据和指南依据

强适应症	利尿剂	β受体阻滞剂	推荐药物 ACEI	ARB	CCB	醛固酮拮抗剂	临床试验依据†
心力衰竭	.•	•	•	•		•	ACC/AHA心衰指南40,MERIT-HF41,COPERNICUS42,CIBIS43,SOLVD44,AIRE45,TRACE46,ValHEFT47, RALES48
心肌梗死后		•	•			•	ACC/AHA心梗后指 南49, BHAT50,SAVE51,Capricorn52,EPHESUS53
冠心病危险因素	•	•	•		•		ALLHAT33,HOPE34,ANBP236,LIFE32,CONVINCE31
糖尿病	•	•	•	•	•		NKF-ADA指南21,22,UKPDS54,ALLHAT33
慢性肾病			•	•			NKF指南22，Captopril 试验55，RENAAL56，IDNT57，REIN58，AASK59
预防脑卒中复发	•		•				PROGRES35

缩写：AASK，非洲裔美国人肾病和高血压研究；ACC/AHA，美国心脏病学会/美国心脏协会；ACE，血管紧张素转换酶；AIRE，雷米普利治疗急性心肌梗死疗效研究；ALLHAT，降压和降脂治疗预防心脏病发作试验；ANBP2，第2次澳大利亚国家高血压研究；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；BHAT，β受体阻滞剂心脏病发作试验；CCB，钙拮抗剂；CIBIS，比索洛尔治疗心功能不全研究；CONVINCE，开始应用维拉帕米控制心血管终点事件；COPERNICUS，卡维地洛累积生存的前瞻性随机试验；EPHESUS，依普利酮治疗急性心肌梗死后心力衰竭的疗效和生存研究；HOPE，心脏预后预防评估研究；IDNT，伊贝沙坦糖尿病肾病试验；LIFE，氯沙坦干预减少高血压终点事件研究；MERIT-HF，美托洛尔治疗充血性心力衰竭的随机试验；NKF-ADA，国家肾病基金会-美国糖尿病协会；PROGRESS，培哚普利预防脑卒中复发研究；RALE，螺内酯评估随机研究；REIN，雷米普利肾病疗效研究；RENAAL，血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦减少非胰岛素依赖性糖尿病终点事件研究；SAVE，存活率与心室扩大研究；SOLVD，左室功能不全研究；TRACE，群多普利心脏评价研究；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究；VALHEFT，缬沙坦心力衰竭试验。

*根据临床试验的有益结果和现有的指南制定应用于强适应症的抗高血压药物，治疗强适应症的同时应治疗高血压。

†临床试验证实可从特定种类的抗高血压药物中获益的情况。

个体患者的血压控制：多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标血压^14-15。当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外1种降压药。当血压超过目标值20/10 mm Hg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物，可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂（图1）。联合使用1种以上药物作为初始治疗，能使血压尽快达标，但应特别注意体位性低血压的危险，如合并糖尿病的患者、自主神经功能紊乱的患者以及一些老年患者。无论使用普通药或联合用药，都应注意节省药费。

随访和监测：一旦开始应用抗高血压药物治疗，多数患者应每月随诊，调整用药直至达到目标血压。2级高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次数。每年至少监测1至2次血钾和肌酐⁶⁰。如血压已达标并保持稳定，可每隔3—6个月随访1次。如有伴随疾病如HF；或合并其它疾病如糖尿病；或实验室检查的需要均会影响随诊的频率。其它的心血管危险因素也应达到相应的治疗目标，并大力提倡戒烟。由于未控制的高血压患者服用小剂量阿司匹林脑出血的危险增加⁶¹，只有在血压控制的前提下，才提倡小剂量阿司匹林治疗。

特殊问题

应特别注意有伴随疾病的高血压患者，并定期随访。

明确的用药指征：表8显示了高危因素存在情况下需要特定种类抗高血压药物进行治疗的强适应症。这些适应症的药物选择是根据临床试验结果而确定的。联合用药可能是必须的治疗。其它应考虑的问题包括已使用的药物，耐受性及血压控制的理想目标。很多情况下，需要专家会诊。

缺血性心脏病：是高血压靶器官损害的最常见形式。高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是β受体阻滞剂；也可选择长效CCBS¹。急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首选β受体阻滞剂或ACEI⁴⁹，需要时可加用其他药物控制血压。心肌梗死后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大^{50，52,53，62}。同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。

心力衰竭：心力衰竭表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危HF患者的主要预防措施⁴⁰。心室功能不全却无症状的的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂^52，62。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂^40,41--48。

糖尿病高血压：通常需要联合应用2种或以上药物以达到＜130/80 mm Hg的目标血压^21-22。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARBs、CCBs有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中发生率^33，54，63。ACEI、ARBs治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿^55-56，ARBs还能延缓大量白蛋白尿的产生^56-57。

慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病的患者定义为（1）GFR<60 mL/min/per 1.73 m² （相应的肌酐水平男性>1.5 mg/dL[>132.6 µmol/L]，女性>1.3 mg/dL [>114.9 µmol/L]）²⁰ ；（2）蛋白尿（>300 mg/d或每克肌苷内白蛋白大于200 mg )。慢性肾病的治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。这些患者中大多数有高血压，应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压＜130/80 mm Hg的目标^59，64。

已证实ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展^55-59，64。使用ACEI或ARBS仅可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征⁶⁵。存在严重肾病（GFR＜30 mL/min per 1.73 m²，相应的血肌酐水平为2.5-3.0 mg/dL [221-265 µmol/L时] ) ，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。

脑血管病：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100 mm Hg）。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率³⁵。

其它特殊情况：少数民族人口中血压控制率差异很大，墨西哥裔美国人和美国印第安人的控制率最低¹。总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗率相似，但社会经济因素和生活方式是一些少数民族控制血压的主要障碍。高血压在黑人中更普遍性，更严重，产生的危害更大，且黑人对β受体阻滞剂、ACEI和ARBs单药治疗的反应比利尿剂和CCBs差。使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除对药物反应的差异。黑人高血压患者使用ACEI引起血管性水肿的发生率是其它人群的2-4倍³³。

肥胖和代谢综合征：肥胖（体重指数≥30）是高血压和CVD发展的重要危险因素。成人胆固醇教育计划第三次报告（ATPⅢ）定义的代谢综合征需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖（男性腰围>102 cm [>40英寸] 或女性 >89 cm [>35 英寸]）；糖耐量异常（空腹血糖≥110 mg/dL[≥6.1 mmol/L]）；血压≥130/85 mm Hg；甘油三酯升高 （≥150 mg/dL [≥1.70 mmol/L]）；HDL-C降低（男性<40 mg/dL [<1.04 mmol/L] 或女性 <50 mg/dL[<1.30 mmol/L]）⁶⁶。对代谢综合征患者应积极改善生活方式，并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。

左室肥厚：左室肥厚是CVD的独立危险因素。积极控制血压能逆转左室肥厚，包括减轻体重、限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米诺地尔）^1，67以外的各类降压药物。

周围动脉疾病：周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症。多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物。患者应同时严格控制其它危险因素并使用阿司匹林。

老年人高血压：65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上¹，这也是高血压控制率最低的一组人群⁶⁸。老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则，有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值。

体位性低血压：直立位SBP下降超过10 mm Hg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂（如硝酸盐类，a-受体阻滞剂，以及西地那非类药物）、抗精神病药物时。这些患者应监测直立位血压，并注意避免血容量不足和快速点滴降压药物。

痴呆：痴呆和认知功能障碍常发生于高血压患者。有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展^69,70。

女性高血压：口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险增加。女性口服避孕药时应定期监测血压，血压升高是改用其它避孕方法的原因之一。相反，雌激素替代疗法不升高血压⁷¹。

应密切随访妊娠的高血压妇女，因为高血压增加母亲与胎儿的危险性。甲基多巴、β受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全⁷²。ACEI和ARBs有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。先兆子痫发生于妊娠20周后，主要表现为新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，有时出现凝血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或出现紧急情况，需住院治疗，并加强监测，提前分娩，使用胃肠道外的降压药和抗惊厥药治疗⁷²。

儿童和青少年的高血压：儿童和青少年高血压诊断时应多次测量血压，在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群第95个百分点，可诊断高血压。DBP根据Korotkoff第5音确定。临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄），提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗⁷⁴。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。避免在孕妇和性生活活跃的女孩中使用ACEI和ARBs。因长期运动可降低血压，无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）。

高血压急症和亚急症：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗¹。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因（表4）。

选择抗高血压药物时应考虑的其它问题：抗高血压药物对其它伴随疾病存在有利和不利的影响

潜在的有利影响：噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失。β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压。CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常。α受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。

潜在的不利影响：噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者。β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞。ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。ACEI不适于有血管性水肿病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过 5.0 mEq/L的患者。

提高控高血压的控制率

对治疗方案的依从性：只有在患者积极配合药物治疗并建立和保持健康的生活方式的前提下，经临床医生最细心的指导并服用有效药物治疗才能很好地控制血压。当患者治疗效果较好，对医生产生信任时，会更好地配合医生。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果⁷⁵。文化差异、信仰以及以往在卫生保健系统的经历对患者的合作态度有巨大影响⁷⁶。如果临床医师准备与患者及其家庭进行交流并建立相互信任关系，就必须理解患者的态度。

知道患者未达到目标血压，而仍不调整或联合用药提示该临床医师存在惰性，必须加以克服⁷⁷。决策支持系统（如电子的或书面的）、流程图、反馈函以及助理医师和药剂师的共同介入可能对有效降压有帮助⁷⁸。

患者和临床医生必须统一血压目标。制定以患者为中心的治疗策略和估计血压达标的时间均非常重要⁷⁹。当血压高于目标值时，应调整治疗计划。自我监测血压是有帮助的。患者不能坚持治疗的原因有：不理解疾病状态和治疗方案，无症状就认为没病，认为吃药意味着身体不健康，治疗计划中缺乏患者的参与，耽心药物副作用。应使患者可以轻松地告诉医生对意想不到的或烦人的药物反应的所有耽心和恐惧。

药物的费用问题和护理的复杂性（如交通、多种药物治疗给患者带来的困难、预约就诊的困难、生存竞争的压力）是另外一些使血压达标所必须克服的障碍。卫生保健小组的所有成员（如医生、护士长、其它护士、助理医师、药剂师、牙医、注册营养师、配镜师、足科医师）必须共同合作说服和教育患者改善生活方式和控制血压⁸⁰。

顽固性高血压：指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达目标血压。在除外高血压的原因后（表4），临床医生应仔细分析未达标的原因（表9）。应特别注意与肾功能有关的利尿剂的类型和剂量（见“慢性肾病”部分）。如血压仍不能达标可以请高血压专科医生会诊。

表9 顽固性高血压的原因

不正确的血压测量方法

容量负荷过重和假性耐药

钠摄入过多

肾病所致的液体阻滞

不充分的利尿剂治疗

与药物相关的原因

未坚持服药

药物剂量不足

不合理的联合用药

非甾体类抗炎药；环氧化酶2抑制剂

可卡因、苯丙胺和其它违禁毒品

拟交感神经药（减轻充血剂，抑制食欲药物）

口服避孕药

肾上腺类固醇类

环孢霉素和免疫抑制剂

红细胞生成素

甘草（包括一些咀嚼烟草）

选择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑）

相关情况

肥胖

饮酒过多

可确定原因的高血压（见表4）

公共健康挑战和社区计划

公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐的含量，增加社区和学校的体育锻炼等，有助于降低整个人群血压水平，因此可间接降低高血压的发病率、死亡率和危险因素。美国人的BMI已上升至流行水平。目前已有一亿二千二百万成人超重或肥胖，这也是导致血压升高和相关情况出现的原因⁸¹。JNC 7 赞同美国公共卫生协会在下个10年中减少制造商生产的食品和饭店食物中盐含量的50%的决定。 由于公共卫生干预策略实施时注意到了种族、民族、文化、语言宗教信仰、社会因素的差异，将有更多的社区接受该策略。这些公共健康方案为减少因干预、防止高血压及合并症所支出的高额费用提供了契机。