颈动脉狭窄及颈动脉内膜剥脱术（CEA）

1.脑卒中是导致我国居民死亡的首位死因，80%的脑卒中为缺血性卒中，25-30%的颈动脉狭窄与缺血性卒中关系密切，40-64岁患者占50%。

2.90%以上的颈动脉狭窄病因为动脉粥样硬化，只有粥样硬化导致的颈动脉狭窄才能接受内膜剥脱术。

3.病理生理机制：狭窄导致缺血，栓子脱落导致脑梗死

4.无症状性颈动脉狭窄；有症状性颈动脉狭窄

5.相关危险因素：高血压（4倍），吸烟（2倍），糖尿病，高脂血症

6.临床表现：TIA，缺血性卒中，其他脑缺血症状

7.查体：颈动脉搏动减弱，听诊可闻及血管杂音，眼底检查，眼底动脉分叉处可见胆固醇结晶的微血栓

8.狭窄测量：NASCET法测量：（1-A/B）*100%；ECST法测量：（1-A/C）*100%；ECST的80-99%的狭窄大概和NASCET的70-99%相对应。北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCET）欧洲颈动脉外科试验法（ECST），面积测量后的程度要比直径测量的更严重。

9.狭窄程度：(1)轻度狭窄<30%；（2）中度狭窄：30-69%；（3）重度狭窄：70-99%；（4）完全闭塞

10.辅助检查：超声检查，磁共振，CTA，DSA；清晰度依次提高，创伤依次增加，检查费用依次增加（cta比磁共振便宜一点）

11.颈动脉内膜剥脱术（CEA）：预防卒中的有效方法，也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

12.手术指征：（1）有症状性颈动脉狭窄，颈动脉狭窄度>50%,（2）无症状患者，颈动脉狭窄度>70%，（3）不稳定性斑块

13.禁忌症：（1）12个月内颅内自发出血（2）30天内发生大面积脑卒中或者心肌梗死（3）

3个月内有进展性卒中（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或者同期处理（5）慢性完全性闭塞无明显脑缺血症状（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者（7）无法耐受麻醉（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者（9）严重痴呆

14.常规推荐采用全麻方式

15.手术时机：（1）急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，影像学检查提示为不稳定斑块，建议2周内手术（2）TIA或轻微脑卒中患者，建议2周内干预（3）双侧病变，间隔2到4周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术

16.围手术期治疗：（1）抗栓治疗：单一抗血小板治疗，术中动脉阻断前给予肝素抗凝，监测aptt，大于1.5倍。（2）控制危险因素。（3）术后至少应用单一抗血小板药物4周。

17.术中监测：推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果

18.手术方式：（1）标准颈动脉内膜切除术（2）翻转式颈动脉内膜剥脱术（3）补片成形修补技术（4）改良翻转式颈动脉内膜切除术

19.（1）显微镜CEA（2）肉眼下CEA（3）放大镜下CEA

20.并发症：（1）卒中和死亡：CEA后死亡率1%，心肌梗死占一半（2）颅神经损伤：舌下神经、迷走神经、副神经等，暂时性，术后1-2周好转，个别术后6个月。皮神经损伤很难避免，术后6个月改善（3）过度灌注综合征：头痛，脑出血，精神亢奋（4）颈部血肿与喉头水肿（5）血栓形成及再狭窄

21.注意事项：（1）血流阻断后血压要升高20%，以保证健侧血供；血流恢复后，血压要恢复正常或者低10%，以预防脑再灌注损伤（2）术后控制血压平稳，以预防脑血管意外；（3）取栓或内膜剥脱后，颈内动脉可放血5-10ml，剥脱部位冲洗干净，预防微栓子，发生脑梗塞（4）血管释放顺序：颈外动脉，颈总动脉，颈内动脉

22.争议1：补片的使用：（1）CEA术后再次狭窄行二次手术者（2）纵切式内膜剥脱术使用补片，明显降低再狭窄率（3）延长了手术时间，增加了发生并发症的几率

23.争议2：转流管的使用：延长手术时间，增加脑缺血的风险，不推荐常规使用。适应症：（1）对侧颈内动脉完全闭塞（2）颈动脉反流压<50mmHg（3）术中不能耐受颈动脉阻断实验（4）术中经颅TCD显示大脑中动脉血流减少者（5）术中脑电图或体感诱发电位监测可能出现脑缺血者（6）颅内Willis环代偿不全者（7）既往有过大卒中，行CEA者

[1]陈忠,杨耀国.颈动脉狭窄诊治指南[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(03):169-175.

2.脑卒中防治系列指导规范编审委员会.中国颈动脉内膜剥脱术指导规范.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，2015.5.