急性非结石性胆囊炎的诊断和治疗

急性非结石性胆囊炎（Acute acalculous cholecystitis, AAC）是指影像学检查、手术和病理学检查均未发现胆囊结石的胆囊急性炎症病变[1]，其病因复杂、起病急骤、病情进展快、易发生胆囊坏疽及穿孔等严重并发症、死亡率高，因而被认为是一种与急性结石性胆囊炎截然不同的、相对独立的临床疾病。AAC的发病率占急性胆囊炎的2～15%，多发生于重症病人，尤其是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后和重症监护病房(Intensive care unit, ICU)的患者[1-4]。由于多数AAC患者合并慢性疾病，临床表现易被其他合并疾病所掩饰，加之临床医生对AAC没有充分的认识和重视，因而常因延误诊治而导致死亡。研究报道，AAC的死亡率高达30%[4]。本文就AAC的发病原因、发病机制、诊断和治疗进展简述如下，以进一步提高广大临床医生对AAC的认识和救治水平。

1 发病原因

AAC的病因学是多因素的，主要原因有：① 继发性细菌感染：某些特殊病原体，如布氏杆菌病、巨细胞病毒和易致细菌感染的免疫功能低下或免疫缺陷者都容易诱发AAC。② 长期禁食、胃肠外营养、手术后高热、脱水和应用镇静剂等因素：可以引起胆囊排空障碍，胆汁淤积和浓缩，而高浓度胆盐对胆囊粘膜有强烈的刺激作用。③ 低血压、休克和贫血等因素：休克时应用去甲肾上腺素或多巴胺等，患者的交感神经兴奋性增高，引起血管收缩，可造成血流灌注不足，加重胆囊局部缺血。此外，一些系统性疾病如多动脉炎、系统性红斑狼疮亦可以因为缺血性损伤而发生急性胆囊炎。④ 创伤、输血、脓毒血症和恶性肿瘤等：可以激活第Ⅻ凝血因子和诱发胆囊壁局部前列腺素的释放。胆囊是第Ⅻ凝血因子激活后的靶器官，可引起胆囊肌层、浆膜层血管发生重度损伤，从而有利于致病细菌感染胆囊，促进炎症迅速发展而使胆囊壁发生坏疽和穿孔[4]。⑤神经因素：临床上已经证实凡有副交感神经节变性、退化或消化性溃疡施行迷走神经切断术后或腹腔手术造成的迷走神经损伤等都易并发AAC。因此，凡可能导致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生AAC，或成为胆囊炎发病的一个重要附加因素。此外，合并慢性疾病，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化性心脏病、肥胖等，发生AAC的几率也高于正常人。Owen等[1]对AAC的发病原因进行了风险排序（见表1）。

我们临床发现的AAC患者，多数合并存在2种或2种以上的危险因素，如长时间ICU监护、合并其他脏器感染的患者；长期禁食水、合并高血压和/或糖尿病、意识障碍的老年患者；肿瘤术后多次化疗、免疫力低下的患者等。

2 发病机制

AAC的发病机制尚未完全阐明，可能与胆汁淤积、全身性或局部血液灌注不足和全身性脓毒血症等有关。胆汁淤积和浓缩，可直接损伤胆囊的粘膜上皮细胞；而胆囊血液灌注不足，则可损伤胆囊壁全层；细菌感染也是AAC的重要诱因，尤其是伴有慢性疾病的患者，在遭受大手术或创伤后，胆囊易成为细菌感染的温床，致病细菌大多由身体其他部位经血行或由胆总管上行至胆囊而致感染。McChesney等[5]推测AAC的发病机制是：胆囊缺血和低灌注→无菌性胆囊炎→胆汁淤积和细菌侵入→AAC。这个推测可合理地解释AAC的常见并发症，如坏疽（局部微血管阻塞）、积脓（继发感染）和穿孔（胆囊壁变薄）。Hakala等[6]提议将AAC更名为急性缺血性胆囊炎（Acute ischemic cholecystitis），可更好地反映其病因、病理生理、病理等方面的特征。Laurila等[2]对34例AAC和28例急性结石性胆囊炎的病理改变进行了系统比较，发现AAC的典型病理变化是广泛而深达肌层的胆汁浸润、血管内白细胞渗出和淋巴管扩张，进而导致上皮组织坏疽和缺失、炎症细胞的广泛浸润和肌层坏死。这些病理学改变反证了上述发病机制的合理性。

3 临床表现

AAC的临床表现与急性结石性胆囊炎颇为相似。约有80%的患者有持续性右上腹疼痛和发热，以及一些非特异性的胃肠道症状如恶心、呕吐。部分患者亦可出现黄疸。并发胆囊坏疽者约占75%，进而发生胆囊穿孔及弥漫性腹膜炎者约占15%，此时，患者会有明显的Murphy征和腹膜炎体征[1]。

AAC常合并存在以下情况：①手术或创伤后的腹痛症状掩盖了AAC的症状；②老年人反应迟钝并且胆囊血液供应差，容易发生胆囊坏死和穿孔，但病人的体温和血象仍可正常；③在病情严重或外伤昏迷的情况下，病人需使用镇静剂、气管插管或意识不清，无法提供正确的主诉。这些复杂的病情常常掩盖其临床表现，易延误诊治。

4 诊断

临床上出现上腹部疼痛、寒战、发热和局限性肌紧张者，若血常规和肝功能检查有不同程度的升高，就应当考虑AAC的可能。但这些临床表现和实验室检查并无特异性，加之其他相关疾病的干扰，很难明确诊断。影像学检查有较高的敏感性和特异性，因而对AAC的诊断起至关重要的作用。

4.1 B超

B超因其无创、快速、方便、可动态连续检查，是诊断AAC的首选方法。随着AAC的发展，B超声像图也依病理变化不同呈现出相应的表现。病变早期，表现为胆囊增大、囊壁增厚，胆囊横径大于5 cm或胆囊壁厚≥3.5 mm具有重要的诊断意义［1,4］。胆囊浆膜下水肿明显时，可见到所谓的“双边征”。病变中期，除胆囊增大、壁增厚外，胆囊腔内可出现较密集的雾状光点回声或粗大的强回声光斑，这常是胆汁浓缩或化脓浑浊的征象。病变晚期，可见到胆囊异常淤滞、扩大、囊腔壁变薄和胆囊周围炎等。文献报道，B超检查的敏感性和特异性在30～100%之间，如此大的差异，主要是B超检查主观性强，各单位的诊断标准不尽相同。另外，结肠充气、腹水、腹壁有伤口等均可影响检查结果的准确性[4,7]。

4.2 CT检查

CT检查敏感性并不优于B超，且二者的诊断标准也相似。但与B超相比较，CT仍有许多不可替代的优势，如：① 客观性强，临床医生和放射科医生可以共同阅片；② 更容易探测腹部其他脏器，且不受腹腔气体的影响，因而更有利于鉴别诊断；③诊断AAC的并发症，如穿孔或脓肿形成。CT检查的缺点是不能在床旁应用。CT检查是B超检查的补充，在超声检查阴性或难以排除腹腔其他疾病的患者，可行CT检查。图1-图4所示，为我院治疗一例69岁男性AAC患者的影像学资料。

4.3 胆道闪烁显影

胆道闪烁显影是诊断AAC的又一项重要技术。检查方法是：静脉注入^99m锝标记的甲溴苯宁(mebrofenin) 后，用闪烁相机以前后位每5 min摄像一帧。30～60 min后，胆囊、胆总管和小肠均应显影，若60 min胆囊不显影则为AAC阳性。长期禁食、胰腺炎、酒精中毒、肝病、有严重合并症或接受TPN的病人，示踪剂的摄取、分泌异常，影响胆道的显影，60 min不显影的假阳率高达40%。通过注射吗啡使Oddi氏括约肌收缩，升高胆道压力，以克服胆囊管部分梗阻或功能性梗阻，可降低假阳性率[1,4,8]。

胆道闪烁显影的不足是只能提供胆囊功能方面的信息，无法与右上腹其他疾患鉴别。国外学者推荐B超与吗啡胆道闪烁显影联合诊断AAC，可明显提高诊断准确率，降低假阳性和假阴性率[8]。尚未见到胆道闪烁显影诊断AAC的中文原著，可能是国内临床医生对AAC缺乏充分认识，限制了胆道闪烁显影的使用。

5 治疗

AAC一旦确诊,应尽快予以治疗,延误治疗常增加胆囊坏疽和胆囊穿孔的风险。应根据患者病情轻重、年龄大小及有无并发症而进行个性化治疗,包括保守治疗、胆囊穿刺引流和手术治疗。

5.1 保守治疗

诊断及时,且患者全身情况较好、病情较轻者，常可经积极控制原发疾病、及时纠正水电解质和酸碱平衡的失调、胃肠减压、禁食、抗炎、解痉、利胆及全身的支持治疗而好转。在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，若病情加重，应立即考虑胆囊穿刺引流或手术治疗。

关于AAC应用抗生素的问题，由于胆囊管梗阻，抗生素不能随胆汁进入胆囊，对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用，胆囊炎症的进展和并发症的发生与否，并不受抗生素应用的影响。但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度，可减少胆囊炎所造成的全身性感染，以及能有效地减少手术后感染性并发症的发生。对发热和白细胞计数较高者，特别是对一些老年人，或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的应用仍非常必要。抗生素使用原则是经验性联合使用不同抗菌谱药物，如第三代头孢菌素与喹诺酮类、氨基糖甙类或甲硝唑联用。同时还应根据患者胆汁培养和/或血培养及临床反应，合理调整用药。

5.2 经皮经肝胆囊穿刺引流术（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD）

全身情况差，有严重合并症的患者，AAC病情发展迅速，应尽快考虑PTGBD治疗。PTGBD作为一种简单、有效、微创、经济的胆囊或(和)胆道引流术，具有确定的引流效果，是急、危、重症胆道疾患的有效急救措施[9-11]。对于AAC的救治，PTGBD可起到“一石多鸟”之效。首先，PTGBD可同时起到诊断和治疗的目的。危重患者如出现不明原因的脓毒血症，而临床表现和影像学高度怀疑AAC，应考虑行PTGBD，通过胆汁培养和临床反应诊断AAC。若确诊AAC, 通过有效引流胆囊内积液，降低胆囊内压力，可显著提高保守治疗的成功率，缩短应用抗生素的疗程；即便PTGBD后排除AAC诊断，也有利无害，胆囊内胆汁排空，降低了胆囊感染的机会。因此，有学者建议，所有出现腹腔脓毒症的ICU病人，若不能排除AAC诊断，应行预防性PTGBD [10]。其次，避免了急诊腹腔镜胆囊切除术的高风险和急诊开腹胆囊切除术的巨大创伤，为急性发作控制后，择期行胆囊切除术起到了重要的桥梁作用。若原发疾病控制满意，AAC则可能不会再发，无需行胆囊切除。

资料显示，超声引导下PTGBD的失败率为0～6％，引流管脱出率为5～18％，与操作相关的并发症为4～18％，其中包括结肠损伤穿孔。可见，PTGBD虽是一个简单的操作，也应充分准备，慎重实施。存在以下情况时，应禁用或慎用PTGBD：①有明显出血倾向者；②患者一般情况差，有腹腔积液，尤其是存在肝前积液者；③胆囊明显萎缩者；④因肥胖、肠腔积气等原因，超声检查对胆囊全貌显示不清者；⑤胆囊坏疽明显，近于穿孔或已发生穿孔者。

引流管脱出发生率高，应予重视，并积极预防。如果发生引流管无胆汁引出，首先应判断引流管是否阻塞，可试用生理盐水冲洗，若引流管通畅，但仍无胆汁引出，可初步判定为引流管脱出，超声或导管造影均可证实。一旦发生引流管脱出，若为非经肝路径，易出现胆汁性腹膜炎，最好能够在6小时内再次行PTGBD，或行确定性手术治疗；若为经肝路径，则不易发生胆汁瘘，再次确定性治疗的时间期限可延长至24小时[11]。

5.3 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）和腹腔镜胆囊次全切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）

如果患者在确诊时已经呈化脓性炎或合并坏疽、穿孔，则需要在治疗原发病、纠正休克的基础上及时手术[12]。急诊LC有微创优势，应作为首选。但是炎症粘连而胆囊三角解剖结构不清或不能耐受胆囊切除术时,强行作经典的胆囊切除可能导致严重医源性损伤而得不偿失。中转开腹虽然是腹腔镜下手术时降低和规避风险的最常用措施，但这毕竟是医患双方都不情愿接受的无奈之举，其实，开腹手术也并不能提供比腔镜下更为清晰的视野和解剖结构[13，14]，其真正的意义只是让手术者换了一个更为熟悉的手术方式，而没有真正化解风险的根本原因――粘连重和解剖困难，而且增加了手术创伤和操作时间。此时，LSC无疑是应对这些危险因素的有效方式。LSC的优势是手术难度低、可操作性强、易于掌握。由于AAC不必担心胆囊结石残留和Mirizzi综合征等问题，因而更适宜LSC。根据局部病理情况，可采取三种LSC术式，LSCⅠ：保留部分胆囊床；LSCⅡ：保留部分胆囊壶腹；LSCⅢ：保留部分胆囊床和壶腹[13,14]。

6 总结

AAC病情复杂、诊断困难，早期诊断和治疗是治愈的关键。一旦确诊，应积极控制原发疾病，及时纠正休克，禁食、胃肠减压，及给予对症支持等保守治疗。病情危重患者，应尽早行PTGBD。如果患者在确诊时已经呈化脓性炎或合并坏疽、穿孔，则需果断行手术治疗。急诊LC因其微创的优势应作为首选。胆囊解剖困难，则不必追求手术台上的“完美”，适时行LSC可避免中转开腹，减少创伤，降低手术风险。
参 考 文 献

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表 1 AAC相关发病原因一览表（按诱发AAC的风险由高至低排序）