外科微创封堵、导管介入封堵与体外循环直视修补术治疗继发孔房间隔缺损的对比研究

发表者：孟旭人已读

房间隔缺损（Atrial Septal Defect, ASD）是最常见的先天性心脏病之一，发病率占先天性心脏病的20%左右^[1]，ASD 中75 %为继发孔ASD^[2]。传统的治疗继发孔ASD的方法为体外循环下心内直视修补术，效果良好。在开展心内直视手术之前，Murray于1948年在临床上用缝线或阔筋膜沿心房间隔平面穿过心房壁的前后方，束紧缝线可使心房间隔缺损的面积缩小。Gross于1952年报道钳夹部分右心房壁，在心房切口上缝接橡胶制成的“心房井”，开放心房切口后，右心房血液进入“井”内但不外溢，术者经“心房井”可直接对房房间隔缺损进行缝合。Bailey，Santy，Cohn等均创用其它闭式手术治疗心房间隔缺损。1953年Lewis，Taufic和Swan先后应用体表低温麻醉，阻断腔静脉血液回流，经右心房切口在直视下缝合心房间隔缺损。1954年Sondergaard用粗丝线从心房壁外穿过心房间隔缺损前缘，再从房间沟穿出，在房间沟处结扎缝线使缺损缩小或闭合。但上述方法的疗效均欠满意。1953年Gibbon应用人工心肺机在体外循环下，缝合或缝补心房间隔缺损，取得良好疗效，并为各种心脏疾病在直视下进行矫治术开辟新的时代。1976 年King 等^[3]首先报道了经皮穿刺封堵ASD。随着封堵器的开发及操作技术的日趋成熟, 导管介入方法治疗继发孔ASD的报告逐渐增多^{[4 ,5]}。外科微创ASD封堵术即是在此技术的基础上改进与发展而来，并于2000年用于临床^[1]。本研究对我院2006 年分别采用外科微创封堵、导管介入封堵与体外循环直视修补术治疗的继发孔ASD病例进行回顾性对比研究, 报告如下。

一、资料和方法

1. 病例选择:

2006年1～12 月在我院住院治疗的继发孔ASD患者116 例, 其中接受了外科微创封堵术者21 例（A组）, 导管介入术者26 例（B组），体外循环直视修补术者69例（C组）。A组所使用的封堵器均为国产形状记忆合金封堵器，型号大小（指封堵器腰部）为16-44mm, 平均30.4±8.2mm。B组所使用的封堵器均为AMPLATZER封堵器，型号大小为8-40mm, 平均30.4±8.2mm。三组患者入选标准如下:继发孔ASD;经胸或经食道超声心动图检查证实具备手术指征; 射血分数（EF值）和左室舒张末径（LVEDD）均在正常范围；年龄在12 岁以上。下列患者未入选:重度肺动脉高压不具备手术指征；心房水平双向分流; 射血分数（EF值）和左室舒张末径（LVEDD）低于正常范围；合并其他需要手术矫治的心脏畸形。三组病人基本资料见表1。

表1 三组病人基本资料一览（x±s）

	A组	B组	C组
性别（男/女）	3/18	12/14	27/42
年龄( y)	33.7±13.8	27.1±15.6	31.8±14.8
EF值（%）	63.1±6.3	70.0±5.9	66.6±6.3
LVEDD（mm）	43.0±3.9	40.7±4.4	40.1±4.9
ASD直径(mm)	23.0±7.9	18.3±6.8	26.5±7.8
封堵器大小（mm）	30.4±8.2	22.7±7.3

2. 治疗方法:

（1）外科微创封堵：在气管插管全麻下，经右侧胸骨旁第三或第四肋间，于胸壁上做一切口，长约2-5 cm，进入右侧胸腔，挡开肺叶，打开并心包悬吊。静脉注射肝素0.5-1mg/kg，于右心房壁上用4-0prolene 双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔，经食道超声引导，置入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过ASD。先于左心房内释放左房伞，回拉左房伞使其与房间隔左房面紧密相贴,然后于右心房内打开右房伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于ASD 四周的房间隔组织上, 闭合ASD。食道超声鉴定房水平无分流, 二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无需鱼精蛋白中和肝素，亦无需安放引流管。

（2）导管介入治疗: 在局麻下穿刺右股静脉放置7F鞘管后经静脉注射肝素100 IU/kg。沿鞘管放入右心导管分别测量右房、右室及肺动脉压力,操纵右心导管使之通过ASD 直接进入左上肺静脉,再沿导管送入加硬交换导丝,更换测量球囊并将其置于ASD 处,注入稀释造影剂,使球囊出现压迹时记录稀释造影剂量,同时用食道超声观察ASD 封堵情况,如封堵完全、无残余分流,则退出测量球囊,体外测量ASD 大小,并按较ASD 测量直径大4～6 mm的原则选取Amplatzer 封堵器,并固定在传送器上。沿导丝推送传送鞘管至左心房,再经传送鞘管将封堵器推送至鞘管顶端,并缓慢将左侧盘推出鞘管外,同时后拉传送器,使左侧盘与房间隔左房面紧密相贴,然后固定传送器而后撤鞘管,使右侧盘释放至鞘管外,可见左、右双盘固定在ASD 两侧,心脏超声检查证实ASD封堵完全、无残余分流、不影响二尖瓣活动时,完全释放Amplatzer 封堵器,拔出鞘管,加压包扎。

（3）体外循环修补：全麻低温下,胸骨正中切口,肝素化后建立体外循环。切开右心房,选择与ASD大小相一致的涤纶片或自体心包或牛心包修补ASD。常规鱼精蛋白中和肝素和常规安放引流管。

三组患者均于术后行预防性抗菌素治疗3-5天。

3. 比较指标:

（1）治疗成功率:两组治疗的成功率。
（2）残余漏率：经胸超声心动图证实的残余漏发生率
（3）手术时间长短。
（4）总出血量: 三组术中和术后的总出血量。
（5）术后带气管插管时间：A组和B组的比较。
（6）住院天数。
（7）住院费用:住院期间的各项费用总和。
（8）并发症。

4. 统计学方法:

统计学方法：采用SPSS11.5统计学软件, 计量资料均采用均数±标准差（x±s）表示；统计学方法采用t检验；方差分析和两两比较的q检验（SNK）；计数资料采用行×列表的χ²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

三组均无死亡病例。三组间相关指标比较结果见表2。并发症：A组1例术后第1天封堵器脱落，急诊体外循环下取出封堵器，并行ASD补片修补；1例术后当天出现手术侧血胸，床旁行胸腔闭式引流，并予止血药后好转。B组1例术中封堵不成功，改行择期外科体外循环手术修补；1例术后出现残余漏，亦转外科行择期体外循环手术修补；C组3例术后开胸止血。

表2 三组间手术相关指标比较（x±s）

	A组	B组	C组
治疗成功率(%)	95.2%(20/21)	92.3%(24/26)	100%(69/69)
手术时间(min)	61.9±9.0	65.4±20.8	175.1±47.7 ☆
总出血量(ml)	31.9±12.9	7.9±6.2	315.4±205.1 ☆
术后带气管插管时间(min)	296.4±160.6		635.0±280.6 Δ
术后残余漏率(%)	0%	3.8%(1/26)	0%
术后住院天数（d）	10.5±3.4	9.7±4.5	14.8±6.4 ☆
总住院费用(万元)	2.8±0.6	3.7±0.6 &	2.9±0.8

☆: 与外科微创封堵、导管介入封堵比较，p<0.01

Δ：与外科微创封堵比较，p<0.05

&：与外科微创封堵、心内直视封堵比较，p<0.05

三、讨论

开胸体外循环下心内直视修补术是既往治疗继发孔ASD的唯一方法。这种方法的优点是能够有效地治疗各型继发孔ASD，适应症广，成功率高。缺点是需正中或侧开胸，并需要体外循环, 手术创伤大，切口长（15-20cm）；而且抗凝要求高，肝素用量大，手术操作相对复杂，手术时间相对要长，术中术后出血量较多，二次开胸止血的几率也较高；术后恢复较慢，带气管插管时间相对长，伤口疼痛较为剧烈，住院天数多；皮肤疤痕明显，影响美观。

外科微创封堵术和导管介入封堵术较体外循环直视修补术最大的优势就是创伤小。由于不需要劈开胸骨和体外循环，操作简单，手术时间短。而且因为抗凝要求要较体外循环手术要低得多，肝素用量小，因此术后无需鱼精蛋白中和肝素，相应的术中术后出血量也不多，止血容易，也能缩短手术时间。皮肤疤痕小且隐蔽，不影响美观，尤其适合于儿童和年轻女性。

外科微创封堵术和导管介入封堵术的比较：导管介入封堵术适应症较窄，操作技术难度大，导管行径长，可控性差，封堵伞往往与房间隔呈垂直位，位置摆放困难。因此不适用于较大的ASD，也不适用于边缘缺如的ASD。而外科微创封堵术利用短而直的输送系统取代了内科介入细长弯曲的鞘管，更有利于操控，从而提高了手术的精确性和安全性。因此这种技术的适应症较广，在治疗大型缺损或边缘缺如的缺损时，成功率更高。在本研究中，包括巨大ASD（39mm）、上腔无缘、下腔无缘和房顶无缘的ASD各1例，均获得成功。此外这种手术是在手术室进行，有利于突发情况的处理。并且如果放置失败，可回收封堵器，改用体外循环手术补救，使手术的安全性更有保障。而导管介入封堵术是在导管室进行，一旦出现血管、心脏破裂或封堵器脱落等紧急情况，处理起来非常困难。

在本研究中，外科微创封堵术切口部位均为右侧胸骨旁第3或第4肋间（根据胸片来确定肋间），之所以选择此部位，原因有二：

1、房间隔为冠状位，几乎与前胸壁平行；

2、房间隔缺损病人的右心房通常有扩大，其边缘通常在右侧胸骨缘之外。因此，经此部位切口，到达右心房和ASD的距离最短，显露也最佳，便于缝荷包和送入封堵器（几乎垂直送入）。亦有采用胸骨正中下段小切口行外科微创封堵术治疗继发孔ASD的。但经此部位有一定的风险，因为切口的正下方恰好是房室结，在送入封堵器时有触碰房室结导致心跳骤停或三度房室传导阻滞等严重心律失常的危险。至于腋下小切口，由于可能要平行于房间隔送入封堵器，因此难以采用。

关于外科微创封堵术采用横切口还是竖切口，作者认为，横切口平行于肋间隙，易于操作，但不适合于女性病人，因为有可能会伤及乳腺组织，而且美观度也稍差。竖切口垂直于肋间隙，操作相对复杂，但不会伤及乳腺组织，美观度也较高。在女性病人，还可以采用右侧乳腺下弧形切口，将乳腺组织推开，并将切口上拉至第4肋间进行手术，这样术后切口较隐蔽，但术中操作较困难，而且皮肤由于过度牵拉，可致局部坏死，影响愈合。

本研究中外科微创封堵术切口的长度为2-5cm。作者的经验是对于胸壁较薄的成年病人和儿童，切口可相对小一些，2-3cm即可；而对于胸壁较厚或乳腺较为发达的病人，切口则要大一些，否则操作困难。此外，在选择牵开器时，应尽量选择较深一些的，以获得良好的显露。

在手术中，应注意勿损伤乳内动脉和肋间血管。本研究的外科微创封堵术组，1例病人的右侧乳内动脉在术中被切断，予两断端缝扎止血；另1例病人术后当天出现术侧血胸，床旁行胸腔闭式引流，并予止血药后好转，考虑可能是闭合肋间时伤及肋间静脉所致。

本研究外科微创封堵术中一般用肝素抗凝，0.5mg/kg，ACT维持在250-300秒左右即可。如封堵操作时间超过半小时，则再追加一次肝素0.5mg/kg。此外，封堵器及鞘管等在进入心脏之前，均用肝素水浸泡。操作结束后，充分止血，无需用鱼精蛋白中和肝素，亦无需安置引流管，手术当天可不必再用任何抗凝药物。从术后第一天开始口服阿司匹林，100mg/天，共服半年。

ASD较大的病人在外科微创封堵术中和术后均要密切观察心率（律）的变化，因为大封堵器的边缘有可能会触碰到房室结和希氏束，引起房室传导阻滞，使心率变慢。本研究中，虽未遇到此种情况，但为了安全起见，凡是ASD在20mm以上的病人，常规在术中和术后静脉应用小剂量激素（地塞米松 5mg Bid）预防。

外科微创封堵器大小的选择，一般是在ASD直径的基础上加4-6 mm。对于有边缘缺如的ASD的处理，作者的经验是选择更大一些的封堵器，即在ASD直径的基础上加8-10mm, 个别甚至加到12mm，

通过大封堵器的推挤作用达到消除分流和固定的目的。使用这种方法，作者成功地封堵了上腔无缘、下腔无缘和房顶无缘的ASD各1例。

在外科微创封堵术中、术后还有一些细节需要注意。包括术中勿损伤肺叶，避免术后出现气胸和皮下气肿；术毕膨肺和吸除胸腔中可能残存的液体，防止肺不张和感染；术中、术后搬动病人时一定要轻，以免刚置入的封堵器脱落，并叮嘱病人在术后一个月之内避免剧烈活动等等。

本研究中，微创组的治疗成功率为95.2%(20/21)。在我院开展外科微创封堵术早期，1例（4.8%）病人术后第1天封堵器脱落，其ASD大小为34mm，四周边缘良好，脱落的原因可能是早期经验不足，所选的封堵器偏小所致。但是残余漏发生率为0%，与康云帆^[6]等报道的结果相同。导管介入组的治疗成功率为92.3%(24/26), 与杨振文^[7]等报道的结果接近，该组1例（3.8%）病人术中封堵不成功，反复调整封堵器位置并更换较大型号封堵器仍不满意，可能与ASD太大（38mm）有关；1例（3.8%）病人术后出现残余漏，后来证实为多孔ASD。上述3例病人均转外科行急诊或择期体外循环下手术治疗成功。与前两组相比，体外组的治疗成功率则为100%。但是，三组的治疗成功率在统计学上无显著性差异。提高操作技巧，积累经验和审慎选择病例仍是提高外科微创封堵和导管介入封堵成功率的重要途径。

应用导管介入治疗有一个需要关注的问题, 那就是X线辐射。导管介入封堵术是在导管室进行。术中需要食道超声和X线引导，因此医患双方均要遭受较大剂量的X线辐射，对健康不利，尤其对处于生长发育期的儿童（ASD的主要患者群）和长期进行导管介入封堵术医生的健康不利。而外科微创封堵术仅需要食道超声引导，可使医患双方避免放射性损伤。

在选择继发孔ASD的治疗方法时，我们还必须考虑费用的问题，这是由我国的国情决定的。导管介入封堵术在三种方法中创伤是最小的，但同时费用也是最高的（3.7万元），明显高于外科微创封堵术(2.8万元)和体外循环修补术(2.9万元)。因它除了封堵器外，还需要特殊的、昂贵的输送导管和造影剂。此外，导管介入封堵术还需要大型的心血管造影设备和受过长期专门训练的专业医技队伍。以上情况决定了该技术目前仍不利于在基层医院推广。

继发孔ASD三种治疗方法的比较见表3。

表3 继发孔ASD三种治疗方法的比较

	外科微创封堵	导管介入封堵	体外循环直视修补
适应症	广	窄	广
治疗方法	封堵	封堵	补片修补
麻醉方法	全麻、气管插管	局麻	全麻、气管插管
创伤	小	小	大
切口大小	2-5cm	穿刺	15-20cm
手术径路	经胸	股静脉	正中开胸
手术时间	短	短	长
手术地点	手术室	导管室	手术室
安全性	高	相对低	高
体外循环	不用	不用	用
Ｘ线辐射	无	有	无
疼痛	轻	轻	重
术后住院时间	短	短	相对长
费用	低	高	低
疤痕	小	小	大
美观性	好	好	差