脑转移瘤怎么治疗

癌症病人一旦发生脑转移瘤，病情险峻，发展相当迅速，治疗责任重大。脑转移瘤的治疗决策涉及到医学、经济、社会等诸多方面。从医学角度说，医生首先要对病人的预后作出准确判断，就是预测病人接受积极合理的治疗后，生存情况如何，生活质量如何，这也是脑转移瘤病家非常关心的问题。

脑转移瘤的疗效预后与多项因素有关系，通常来说病人越年轻，身体情况越好，治疗效果越好；病人原发癌症控制情况、原发癌症的种类和恶性程度、癌细胞对放化疗的敏感性、除了脑转移之外其他组织器官转移情况等等都对治疗结果有非常大的关系。就脑转移本身而言，是单个转移瘤还是多发转移，有没有出现颅内高压，有没有发生脑膜播散性转移等也都是影响脑转移瘤疗效预后的因素，需要医生综合评价。

脑转移瘤怎么治疗？

一、脑转移瘤的外科治疗

作为神经外科医生，我首先要谈谈手术治疗。过去人们认为，“已经发生脑转移了，就没有手术的必要了”。经过若干年技术的发展和医生不懈的实践，现在医生对脑转移瘤的病情有了精确的了解，对病人进行充分选择后，开颅手术不但是安全可行的，而且是有明显疗效的。外科医生切除颅内的肿瘤，可以减轻肿瘤和水肿对大脑的压迫，不但使病人的头痛、恶心等症状得到明显改善，还能减少甘露醇、皮质激素等药物的使用时间和副作用的发生；有的病人原有的神经功能障碍如无力、言语困难、癫痫发作等也能有不同程度的减轻，甚至完全恢复功能。更重要的是，手术切除的病灶还能通过病理化验明确其性质，作出最终确诊，极大地帮助后续治疗方案的确定。

脑转移瘤的手术治疗有几种，最主要的是全身麻醉下开颅切除肿瘤，有时候医生还会根据病情严重程度决定是否需要去除部分颅骨，为病人度过难关创造机会。除此之外，对某些身体情况不合适做全麻开颅手术的病人，医生可以在局部麻醉下做一些微创的手术，比如穿刺置入导管，解决囊性肿瘤的压迫，尝试做些局部的化疗；对于性质还没有明确的颅内病灶做穿刺活检也是在局部麻醉下进行，手术对病人的干扰打击比较轻，可以对病灶进行微创采样，进行病理检查以明确性质和确定治疗方案。

二、脑转移瘤的放射外科治疗

脑转移瘤除了可以通过手术切除之外，放射外科也是治疗手段之一。这种方法继承了之后我们介绍的放射治疗的思路，利用伽玛射线、X射线等高能量射线，单次或分次大剂量精准地照射病灶，起到杀灭肿瘤的作用。对单个直径3厘米以下或多个体积较小的脑转移瘤，放射外科是比较好的治疗手段，尤其是位置比较深或位于功能区的肿瘤，手术无法安全切除，则更为适合。“伽马刀”和“射波刀”是放射外科最常用的设备。放射外科治疗对病人的健康要求比手术低，换而言之，如果病人身体情况不适合做手术，只要指征适合，还是可以做伽马刀或射波刀的。

三、脑转移瘤的放射治疗

在伽马刀等放射外科设备诞生前，全脑的放射治疗的脑转移瘤最主要的治疗手段，通过对脑部的射线照射，脑转移瘤可以缩小，生命得到延长，为病人点燃了生活的希望。但随着患者生存的延续，医生发现，有的病人放疗后局部肿瘤缩小不明显，或者缩小后又复发，有的病人出现新转移瘤的生长，局部控制和远处控制都还不够理想。另外，有些病人幸运地长期生存着，但出现了因放疗引起的脑白质损伤，引起智能的减退，影响生活质量。因此，近年来脑转移瘤治疗指南已经不把全脑放疗作为大部分病人的初治手段，更多地将放疗与手术或放射外科适当结合，以巩固和提高疗效。

当然，对于某些对放射线特别敏感又非常容易广泛播散的癌症脑转移，如小细胞肺癌、转移性淋巴瘤等，有专家建议预防性脑放疗；对于颅内广泛粟粒样播散，不适合手术或放射外科的脑转移瘤病人，或发生广泛脑脊髓播散的病人，全脑放疗是必选的方案；对于全身情况非常差的病人，全脑放疗也是挽救性治疗的方法之一。

四、脑转移瘤的药物治疗

不管是手术还是放射外科治疗，对于转移性的癌症来说都是局部治疗，是治疗决策中的一个部分，而药物可以作用于全身，是一种不可缺少的系统治疗手段。

我们的大脑存在天然的“血脑屏障”，保护其免受外来毒物的侵害，但也使治疗药物难以进入脑组织发挥杀灭肿瘤的作用。过去仅有地塞米松等皮质激素，通过减轻脑水肿，短暂缓解病情，无法积极有效地消灭脑转移瘤。令人遗憾的是，目前药物对脑转移瘤的疗效还不如人意，常规使用的神经系统化疗药物，比如亚硝脲类、拓扑异构酶抑制剂等，对脑转移瘤疗效有限；新型烷化剂替莫唑胺，相对容易进入颅内，成为目前比较常用的化疗药物。化疗药物杀灭肿瘤的同时，不良副反应也比较较重，病人很难坚持，这都使化疗的实施成为医生和病家的“心病”。

比较有前景的药物是所谓“靶向药”，它们主要是针对癌细胞特定遗传学特征，精准杀灭癌细胞，对人体的损害相对较小。比如针目前对EGFR突变阳性的非小细胞肺癌可使用厄洛替尼、阿法替尼以及三代药物AZD9291等；针对ALK突变阳性的非小细胞肺癌可用克唑替尼；另外针对肿瘤相关的血管增生，可用VEGF抑制剂贝伐单抗。随着新靶点和新药物的发现，医生正在尝试多种药物的联合，初步显现出可喜的疗效。

作为药物治疗，不能不提一下免疫治疗。2015 年底，美国前总统卡特为黑色素瘤患者带来了好消息，他对外宣布，通过PD-1单抗联合放疗，他的脑转移、肝转移病灶已经消失。卡特先生治疗后至今仍健康地生活着，他的年龄已经超过去世的老布什总统，成为最长寿的美国总统。目前肿瘤免疫治疗药物lpilimumab，Pembrolizumab，Nivonumab被美国FDA批准用于临床，在黑色素瘤、非小细胞肺癌等治疗中展现出一定的抗肿瘤活性。卡特先生所试用的PD-1的抗体就属于一种免疫治疗。免疫药物治疗脑转移瘤正在积极的试验阶段，前景可期。

五、脑转移瘤的综合治疗原则

脑转移瘤是癌症的进展阶段，癌细胞已经侵入颅内，造成神经系统损害，表现出特有的“急”、“重”、“难”。“急”是指大部分患者如无有效医治，病情会迅速恶化，危及生命；“重”是指病灶损害神经功能，引起偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等严重的病情，极大地危害病人的健康和生活质量；而“难”是指目前还没有特效的方法快速简单地根治这种“健康杀手”。因此，在治疗上我们要讲求“快”、“全”、“准”。“快”是指发现癌症进展累及颅脑，应在最短时间内做好相应的检查，迅速作出诊断，以期尽快进入治疗流程，否则数周内治疗机会就会丧失；“全”是指脑转移瘤的综合治疗，也就是说需要综合手术、放射外科、放疗、药物、护理康复等多种治疗手段，既要齐头并举，又要讲究阶段性重点，选择最合理的治疗决策；而“准”要求我们在整个脑转移瘤的诊疗过程中发现并紧紧地抓住医学证据，精确诊断，精准分型分期，精心决策。

结言

虽然很多人都会把脑转移瘤视作是癌症的晚期阶段，但“夕阳依然能展现出绚丽的光彩”。脑转移瘤不是听天由命的不治之症，通过积极合理的治疗，脑转移瘤患者的生命可以得以延长，其生活质量也能得到改善。我们一起关爱，一起努力。