医生，我的关节怎么在响？

日常生活中，当我们在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时，膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下，弹响是生理上的，只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而，临床医生应该意识到弹响可能是病理损伤的症状之一。Schiphof等学者也认为捻发音可能是髌-股关节骨性关节炎的首发症状。病理性声响需要对基础病变进行适当的治疗。因此，区分生理噪声和病理噪声是非常重要的，并且对目标患者进行诊断性干预是非常重要的。

关于膝部噪声普遍存在的系统性报道很少。在一项涉及 40 岁以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝关节捻发音。不幸的是，这种患病率仅限于特定人群，而不是该年龄组的所有人群。在某些情况下，尤其是在病理条件下，噪声已被频繁地报道。BAE等学者报道，96.5%的诊断为内侧半月板后角撕裂的患者会发生伴随着疼痛的爆裂声。据报道，高达18%的后稳定（PS）全膝关节置换(TKA)患者出现髌骨捻发音。考虑到以前的这些研究，生理噪声甚至膝关节周围的病理噪声似乎是膝关节常见的症状。

据我们所知，尽管膝关节周围噪音的重要性和高流行率不容忽视，目前为止没有讨论膝盖周围噪音的综述。因此，我们根据声音的性质和部位，以及区分生理噪声和病理噪声的因素，对膝关节周围噪声进行了系统性综述。此外，我们还描述了生理性噪声和病理性噪声的原因以及对膝关节噪声的管理。

根据声音性质区分噪声特性

膝盖周围的声音用不同的术语来描述，包括爆裂声（popping）、劈啪声（snapping）、咔嗒声（clicking）、嘎吱声（crunching）、劈啪声（cracking）、嘎吱声（crackling）、嘎嘎声（creaking）、磨擦声（grinding）、搔刮声（grating）和碰撞声（clunking）。这些术语可以用来区分噪音的频率、持续时间和响度，但要准确地描述声音的性质并不容易。

“爆裂声”一词用于描述在受伤情况下突然的尖锐爆炸和明显的声音；爆裂可发生在退行性内侧半月板的撕裂处和膝关节交叉韧带或侧副韧带的附着处。

“碰撞声”一词用来描述由于抵抗释放而产生的响亮、闷沉的声音；全膝关节置换术后发生碰撞声是由于膝关节屈伸过程中髌骨上极与股四头肌远端肌腱交界处的纤维结节卡在股骨组件髁间盒上侧引起的。髌骨上极与股四头肌腱远端交界处的纤维结节，位于股骨组件髁间盒的上侧。

“咔嗒声”一词用来描述膝关节伸屈一周时出现的微小的、奇异的噪音；它通常与半月板撕裂有关。

“摩擦声”和“搔刮声”用于描述一种持续的划痕噪声；摩擦声或搔刮声在退行性骨关节炎和髌股关节疼痛综合征中很常见。然而，关节声音通常被医生认作捻发音，因为这个术语很熟悉，我们常常用捻发音用来描述肺部的声音。

病理性噪声的发病可分为急性噪声和慢性噪声。伴有疼痛的急性声响可由半月板或韧带损伤引起。慢性病理性杂音可逐渐发生，根据病因不同，可偶发或频发。复发性和慢性噪音可能是由陈旧性半月板撕裂、软骨损伤、骨关节炎、髌股关节不稳或髌股关节疼痛综合征引起的。

生理噪声与病理噪声的鉴别

区分生理噪声和病理噪声的最好方法是检查膝关节的疼痛和肿胀。此外，生理噪声不存在外伤史、声音的加重和合并症状，它是由于关节流体中的空气积聚而产生的。在各种关节内和关节外病变中，病理噪声常与疼痛和肿胀有关。受伤时伴随疼痛的响亮“爆裂声“通常表示韧带或半月板受损。在没有任何外伤史的情况下，”捻发音“可能表明或炎症性关节炎中的软骨损伤。此外，在仔细检查后，可以持续观察到病理噪声，而不是像与空气有关的生理噪声那样是间歇性的。

生理噪声的来源

生理性噪音的来源各不相同，包括关节液中微小气泡的堆积或破裂，韧带、滑膜或皱襞的卡压，过度活动的半月板或盘状半月板(如图1所示)。当解剖结构相互摩擦时，通常会出现重复的声音，但是存在间隔。尽管学术界对破裂声音的起源提出了各种假设，但其根本机制仍不清楚。有学者认为，空气泡的突然破裂导致了噼啪声（cracking），而另一些学者的研究提出了相反的意见，他们认为噼啪声是导致气泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等学者从实时磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的证据，即噼啪声产生的机制与气泡的形成有关，而不是与气泡的破裂有关。关节压力的变化可能导致微小的气泡在关节中缓慢形成。当这些气泡迅速形成时，就会发出爆裂声。这种由空气引起的爆裂也可以发生在膝关节以外的关节上，而且在手的关节中更为常见。当膝关节周围的韧带和肌腱跨过骨性隆起时，可能会稍稍拉伸，然后弹回原位，从而在膝盖发出咔嗒声（clicking）。膝关节爆裂综合征一般是由正常膝关节外侧股二头肌腱引起的。Demirag等人报告称，72%的髌下皱襞患者存在生理性爆裂声或噼啪声。患有活动过度或盘状半月板的10岁以下幼儿在没有明显疼痛的情况下有断断续续的爆裂声和噼啪声的经历。先前存在的生理噪音可能会在轻微创伤或膝盖手术后引起患者的注意，这是由于高度关注而引起的意识增强所致。对于上述生理性噪音，加强康复锻炼就足以应对这些情况。

病理噪音的来源

病理性噪音的原因包括退行性改变、病理性皱襞、髌股关节不稳、病理性膝关节爆裂综合征和术后捻发音(如图1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要确定膝关节周围噪声的原因。各种各样的关节外和关节内结构都会导致膝盖发出病态的噪声。关节内结构的病理包括神经节囊肿、脂肪瘤和滑膜结节。关节外结构的病理包括骨痂、骨赘、骨软骨瘤和跟腱病变。

图1 膝关节周围噪声的来源比较（生理性噪音 vs 病理性噪音）

膝骨关节炎（OA）表现为逐渐丧失软骨，伴有关节边缘的骨刺和囊肿的形成，这些结构的共同病理作用可能引起捻发音。以前的研究已经报道了在膝关节的不同结构中，哪些结构发生病理改变与捻发音的发生有关。应用早期膝关节 OA 的诊断模型，采用多元 Logistic 回归分析方法，对 255 例膝关节疼痛患者进行MRI检查，并与无膝关节捻发音组(分别为 180 膝和 75 膝)进行结构病理学比较。发生特定间隔室捻发音的风险与内侧和外侧胫股关节及髌股关节的骨赘呈相关性。捻发音与内侧副韧带的病理改变有关，但与内侧胫股关节的软骨损伤呈负相关。在他们的全膝模型中，只有半月板撕裂与增加捻发音发生的风险有关。Schiphof 等血和分析了髌股关节的特殊临床表现与 MRI 检测特征之间的关系，当临床表现包括髌骨边缘疼痛、股四头肌腱和髌腱疼痛、压迫试验、劈裂、疼痛史和即时疼痛，膝关节捻发音与髌股关节常见的MRI表现(软骨、骨赘、囊肿和骨髓病变)密切相关。有学者认为髌股关节捻发音是髌股骨关节炎的首要症状。

滑膜皱襞是滑膜中的一个皱褶，代表膝关节滑膜腔发育的胚胎学残余。尽管报道的内侧皱襞的患病率从 22% 到 95% 不等，但以炎症、增厚和/或弹性减弱为特征的病理性皱襞可以产生临床上相关的疼痛和裂痕。在日常生活活动中，内侧皱襞和面对内侧的股骨髁之间的摩擦会增加内侧皱襞的病理变化的严重程度，并引起滑膜炎和疼痛等临床症状。因此，如果出现了伴随疼痛的捻发音，则需要怀疑内侧皱襞在其中扮演的角色。

髌股关节不稳是一种多因素致病的临床表现，包括下肢外翻或旋转畸形、髌骨或股骨滑车结构异常、髌股内侧韧带软组织缺损、股内侧肌发育不良、股外侧肌肥大、外支持带紧张等。髌股关节不稳产生的声响，是由于髌骨过度活动或膝关节主动或被动屈伸时髌骨半脱位后再复位所产生的。Smith等学者评估了体检诊断髌股关节不稳定的准确性，显示在大多数物理测试中，观察者间和观察者内的一致性非常差，仅在髌股关节捻发音的评估中才能看到中等的一致性。在观察者间可靠性方面，对于髌骨支持带的压痛、髌骨压迫试验、Bassett‘s征等物理体格检查，髌股关节捻发音的可靠性更强。此外，与髌骨轨迹试验(J-SIGN)相比，髌股关节捻发音显示出更好的观察者内可靠性。

膝关节的各种手术操作都会引起术后的关节噪音。半月板切除术后膝部出现软骨钙化症时可出现捻发音。Singh 等学者描述关节镜检查后Hoffa脂肪垫的炎症和撞击同样可引起捻发音。Paulos 等学者报告了髌下挛缩综合征产生的捻发音，这种综合征最常见于前交叉韧带重建术后；也可能发生在简单的关节镜下手术后，包括半月板切除、外侧支持带松解和诊断性关节镜检查。然而，TKA 术后髌股关节捻发音或碰撞声（clunking）将成为骨科手术后最重要的问题之一。与患者、假体和手术技巧有关的各种因素可影响TKA术后髌股捻发音(如图2所示)。在患者因素方面，TKA术前的手术史、低位髌骨和术后屈曲角度的增加可能增加髌股关节出现捻发音的风险。在植入假体方面，股骨假体的髁间盒增大、髌股关节吻合度下降、以及第一代后稳定（PS）股骨假体都可能增加髌股关节发生捻发音的风险。选择符合髌股关节功能的现代股骨假体可降低发生髌骨捻发音和髌股关节不稳的风险。临床研究表明，髌股关节假体设计的改进能够减少膝前痛和髌骨捻发音发生率。与手术技术相关的因素包括髌腱长度、关节线抬高、股骨假体屈曲、小型号股骨假体和髌骨假体厚度减少或增加、髌骨倾斜和横移增加，这在临床上很重要，因为只有通过矫正手术技术，外科医生才能真正降低髌股关节捻发音的发病风险。NAM 等学者的研究指出，患者在全膝关节置换术后经常感觉到从膝盖发出的噪音，而那些报告从膝盖发出噪音的人更有可能有关节功能受限，并表现为跛行、关节肿胀和僵硬，他们建议外科医生应该在手术前告知患者可能出现上述情况，因为若是不能满足患者的期望会对降低患者TKA术后的满意度。考虑到这些因素与髌股关节捻发音和关节功能受限有关，重要的是避免手术出现失误，并使用具有扩展滑车槽的股骨假体和适当的髌股关节吻合度的新型假体。

图2 TKA术后影响髌股关节来源噪音发生的因素（病人因素、假体因素及手术技巧因素）

膝关节噪音的处理方法

同样，区分生理噪声和病理噪声也很重要。生理噪音在膝盖是常见的，但通常是无痛和无害的。如果没有病理情况，就没有必要担心噪音。只要向病人解释噪音产生的原因并使他们放心就足够了。各种伸展和增强肌肉的锻炼也许能够缓解韧带产生的噪音。髋屈肌、髂胫束和小腿肌肉的拉伸是常见的伸展运动，而阻力带、大腿内侧蹲是常见的强化练习。

病理性噪音的处理将取决于潜在的原因。需要通过保守治疗或外科治疗来缓解噪音。OA有多种治疗选择，包括减轻炎症、适当保护病理结构的进一步损伤、物理治疗和加强支撑膝关节的肌肉。如果病理性皱襞在非手术治疗的情况下造成顽固性和持续性疼痛，则可通过关节镜进行切除。许多手术已被引入治疗髌骨不稳，但手术方法应在保守治疗失败后采用。在手术中，可以处理近端或远端的骨或软组织成分；髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带修复、内侧髌股韧带重建、胫骨结节整复、滑车成形术均可应用于改善髌骨来源的膝关节噪音。对于关节内神经节囊肿所致膝关节捻发音，可采用切除肿块进行治疗。

术后伴有症状的病理性噪声可导致患者的满意率下降和关节功能障碍，尤其是对于期望值较高的患者。应将术后噪音发生的可能性在术前签字时提前告知病人。术中遵循手术原则，给患者提供准确的信息，可以减少病理性噪音的发生和患者满意率低下的风险。术后伴有病理噪音的Hoffa脂肪垫大多可通过保守治疗来治疗。慢性期伴持续症状或保守治疗失败的Hoffa脂肪垫，可能需要在关节镜下或开放手术下切除肥厚性脂肪垫。关节镜手术后发生严重的髌下挛缩综合征，需要在开放手术下，进行关节内和关节外的粘连组织清创和松解。TKA术后发生伴随着疼痛的髌骨捻发音可能需要在关节镜下或开放手术下进行清创和松解。

结 论

膝盖周围的噪音是一种常见的现象。在大多数情况下，声音是生理的，一般情况下不需要过分担心。病理性噪音往往伴有疼痛、关节渗出、肿胀和外伤史。其特点是噪声出现频率高，并且逐渐加重。区分病理性噪声和生理性噪声是非常重要的。对有生理噪声的健康患者应告知相关的信息和充分的解释，对病理性噪声的诊断干预应在筛选后的目标患者中进行。仔细评估噪声的特征，区分生理噪声和病理噪声，可为患者的进一步治疗提供指导意见。大多数手术后的噪音都涉及到由于过分担忧手术情况，导致对已经存在的噪音的感知过度敏感。与手术有关的小问题，如术后噪音，会降低患者的满意度，特别是对术后期望值较高的病人。术中应当遵循手术原则，术前与术后充分地向患者解释生理噪声的相关信息，可降低噪声的发生风险和噪声带来的不必要焦虑，提高患者就医后的的满意度。在全膝关节置换术中，应采用髌股关节吻合度好的新型假体，避免手术失误，避免髌骨捻发音的发生。