横纹肌肉瘤的综合治疗

什么是横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是儿童时期最常见的高度恶性软组织肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的5％，是第三常见儿童颅外实体肿瘤；横纹肌肉瘤有三种病理亚型：胚胎型(包括葡萄型和梭性细胞型)、腺泡型(包括实体瘤型)和多形细胞型，前两种多发生在儿童和青少年，成人多为多形型。

如何诊断及病情评估

病理是RMS的确诊方法。由于RMS恶性程度高，应常规行CT、MRI、ECT等检查，骨髓穿刺检查骨髓有无侵犯。对于原发于脑膜旁肿瘤应作脑脊液检查。PET-CT在诊断淋巴结转移、骨及骨髓转移方面优于传统影像。

既往研究结果怎么样

美国自1972年成立了国际横纹肌肉瘤研究组(IRSG)，主要研究20岁以下青少年RMS，已进行了IRS I-Ⅵ期大宗临床研究，形成了规范的诊疗体系。IRS-IV研究中RMS 3年无失败生存率(FFS)及总生存率(OS)达77％及86％。以欧洲国家为主的国际儿童肿瘤学会(SIOP)研究，RMS 5年FFS及OS分别为60％及74％。

现在评估预后的方法有哪些

RMS治疗有赖于准确的病情评估。IRSG病情评估包括临床分组、疾病分期以及危险度分级。IRSG按照手术病理结果对RMS患者进行分组（表1）。I-IV组5年生存率分别是93％、87％、73％、30％

表1 横纹肌肉瘤临床分组系统（ISRG）

分组定义

GroupI 局部病变完全切除，手术边缘无镜下残留；无区域淋巴结侵犯

GrouplI 局部病变肉眼切除：A切缘显微镜下残留；B区域淋巴结侵犯：C A和B

GroupllI 局部病变部分切除伴肉眼残留：A仅活检：B原发肿瘤肉眼切除>50％

GrouplV 诊断时出现远处转移；A影像学肿瘤扩散证据B脑脊液、胸腔积液或腹水肿瘤细胞阳性或种植

IRSG又制定了TNM分期系统（表2）

IRS-IV报告显示，TNM 1、2、3、4期的3年EFS分别为86％、80％、68％和22％。

表2 横纹肌肉瘤TNM分期系统（ISRG）

分期定义

I期 肿瘤位于预后较好部位（眼眶、非脑膜旁头颈部、非膀胱/前列腺泌尿生殖系统、胆道）；

II期 肿瘤位于预后不好部位（膀胱/前列腺、四肢、脑膜旁8、躯体、腹膜后、直径<5cm且没有局部淋巴结转移）；

Ⅲ期肿瘤位于预后不好部位、直径<5cm(11ia)或直径>5cm(IIIb)同时有局部淋巴结转移；

Ⅳ期 有远处转移；

IRSG-V研究中，根据肿瘤病理、分组及分期，将RMS危险度分为低、中和高危3级，进行分层治疗（表3）；低、中和高危RMS预计3年无病生存率（EFS）分别为88％、55-76％及<30％。

横纹肌肉瘤危险度分级系统（ISRG-V）

分组定义

低危 I～II组胚胎型肿瘤，预后好部位的III组胚胎型肿瘤

中危 中危 任何部位的I～Ⅲ组腺泡型肿瘤，预后不好部位的Ⅲ组胚胎型肿瘤

高危有远处转移的肿瘤；

怎么治疗？

治疗RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，均需要手术、放疗和化疗的综合治疗和长期随访，手术治疗的原则是什么呢？

手术治疗的总原则是，对于位于可以完全切除的部位的肿瘤，应在不损伤器官功能及不严重致畸的情况下行肿瘤全切。若手术切除困难，应先化疗，再次评估是否采取手术。对于不能切除肿瘤的患者，在化疗后行手术治疗，可明显减少手术切除范围，减少放疗剂量，并降低远处转移的几率。

头颈部RMS，手术可能影响器官功能或毁容时，不建议广泛切除。

眼眶周围RMS，放化疗疗效不劣于手术。

睾丸旁， 推荐的手术方式为经腹股沟睾丸及精索切除术。

前列腺/膀胱RMS， 应注意对前列腺、膀胱器官和功能的保护。推荐对前列腺／膀胱RMS的治疗模式是按危险度分级的多学科治疗，包括化疗及放疗，及后续残留病灶的手术治疗

发生于四肢RMS，多为腺泡型，推荐保留肢体的手术。应尽量避免致畸及影响肢体功能的手术，扩大切除0.5cm即可，不必行完整间室切除。

普外科，一般不建议做减瘤手术，除非腹膜后肿瘤引起肠梗阻等并发症

化疗方案是什么呢？

VA（长春新碱、放线菌素D）可能是低危组患者合理的选择。VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）是儿科非转移性横纹肌肉瘤（中危或高危）的标准化疗方案。VAC-IE对中位横纹肌肉瘤有效，IE方案亦用于复发RMS治疗。

尚无对成人的最佳化疗方案。(长春新碱、放线菌素D±环磷酰胺) 、（长春新碱、阿霉素、环磷酰胺单用或更换为异环磷酰胺和依托泊苷）、(阿霉素、异环磷酰胺、长春新碱)对成人横纹肌肉瘤有效。

放疗的治疗作用是什么呢？

放疗 RMS对放疗也很敏感，放疗剂量如下表。对非脑膜旁头颈部 RMS放疗是否为一线治疗是影响5年EFS的独立预后因素。化疗后同期放化疗，是不可切除肿瘤的标准治疗方案。术后放疗适用于肿瘤残留、切缘阳性、淋巴结转移及病理为腺泡型RMS患者。

ARST0331、0431、0531方案放疗剂量（COG）

临床分组放疗剂量（1.8Gy/次）

I组，胚胎型／葡萄簇型／梭状细胞型不放疗

I组，腺泡型36Gy

II组，切除的淋巴结阴性36Gy

II组，切除的淋巴结阳性41．4Gy(如果首次切除后淋巴结病变持续存在，放疗50.4 Gy)

Ⅲ组，眼眶肿瘤45Gy

Ⅲ组，其他类型50.4 Gy

放疗的时机目前尚无统一标准。对脑膜旁肿瘤有颅底侵犯、中枢性瘫痪或颅内病变者，放疗则从化疗第0d开始。而近年的研究显示，对上述高危脑膜旁RMS患者，12周开始放疗与诊断后0d开始放疗相比，疗效并不降低。近年来，质子重粒子放疗也逐渐用于RMS治疗。与传统光子放疗相比，质子疗效相当，而急性及迟发副反应更轻。