老年肺癌患者围术期心肺功能处理要点

老年是手术的一个独立危险因子, 但老年并非手术的禁忌症,随着年龄的增长逐渐增多的各种衰老性合并症。术前评估常常合并慢性阻塞性肺疾病、多发肺大泡等致肺功能差肺部疾病；合并高血压、冠心病、糖尿病；合并肝肾功能异常的疾病等等。这些疾病都极大的增加的术后的并发症的发生率，

牛津档案联络研究会(Oxfod Recod Lnikage Study, ORLS)组织调查了190万例在全麻下行择期手术,围术期死亡率高的致险事件为:高血压病、心肌缺血性疾病、 其他心脏病、肺循环与脑血管相关性疾病;与年龄相关的死亡率为:一般人群1.2%,60-69岁2.2%,70-79岁2.9%,80-89岁5.8%-6.2%,90岁以上8.4%。随着岁数的提高、各种原因的致死率都在上升，所以老年人术后患者的围术期处理尤其重要。

术前指导是患者术后恢复的关键。向患者及家属说明手术的目的和意义 , 使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法,老年人肺功能都不同程度的下降，所以术前的评估是围术期的重中之重。

临床资料表明，肺段切除术后肺活量（VC）和最大通气量（MVV）分别下降11.2％和11.6％，肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%；据此可推测肺切除对术后肺功能的损害巨大。第1秒用力呼气量(FEV1)和最大通气量(MVV)是衡量肺功好坏的另外两个常用指标,文献报道FEV1>1.0L和MVV>70%预计值的以上做肺叶切除围术期是安全的。

另外教育吸烟患者术前绝对戒烟 , 有报道严重吸烟患者术后肺部并发症的发病率较非吸烟者高达 2-3倍,术前停止吸烟48可以提高血红蛋白的携氧能力而改善氧供,术前停止吸烟2周可以改善分泌物的清除能力。

有效咳嗽、咳痰能促进排出呼吸道分泌物，防止分泌物滞留而引起肺炎、肺不张、胸腔积液等严重并发症。老年病人常患有呼吸系统疾病如支气管肺炎、哮喘等疾病。术前常存在痰多且难咳出的状况。加之术后患者呼吸道黏膜受损，黏液分泌紊乱，痰液不能有效排出，易引起肺部感染及肺不张等并发症，严重影响开胸手术患者的治疗效果。所以术前术后医护人员的有效指导尤其重要。

防治高龄患者术后可能出现的心功能不全等并发症,使其安全度过危险期, 是临床上的另一个重要问题。

分析原因, 认为老年患者手术后并发心功能不全主要与以下原因有关:老年患者各重要脏器功能由于衰老, 面临失代偿或处于代偿边缘；老年患者术前合并症多, 更加剧患者术后的心功能失代偿；手术后由于全身炎症反应, 毛细血管通透性增加, 体液向第三间隙转移。2-3天后毛细血管通透性恢复正常, 第三间隙内积聚的液体开始重新向血管内转移。若高龄患者心血管和肾功能难以代偿, 易并发心功能不全。为此, 我们认为要重点做好以下几点:(1)严格掌握手术适应征, 尽可能避免大手手术减少手术的创伤。(2)术前准备应充分, 给予患者雾化吸入, 控制气道感染, 尽量减少痰量, 并指导有效的咳嗽训练。合并高血压者口服有效的降压药物至手术前晚, 糖尿病者改用短效胰岛素, 应用极化液等心肌保护药物, 增加心肺功能储备等措施来调整患者心肺功能。目的是使各主要脏器功能处于最佳状态。(3)加强术后监护, 及时处理各种并发症特别是老年人的低体温。总之，老年患者手术后心功能不全与高龄、合并症、手术创伤、术后2-3天第三间隙液回吸收等诸多因素有关。对高龄患者应严格掌握手术适应征, 充分术前准备 , 加强围手术期监护,适时补充白蛋白,应用利尿剂保证尿量等措施以防治心功能不全的发生。

随着我国人口逐渐老龄化，恶性肿瘤发病率逐年升高肺癌发病率和死亡率居全球第一，所以老年人肺癌也在逐年提高。处理好老年人的围术期问题，让病人安全度过手术关，对减少老年人肺癌的病死率有重要意义。