卒中后肩痛的发病机制和治疗研究进展

肩关节疼痛是脑卒中后偏瘫患者的重要并发症之一，发病率约在21%-72%，一般在卒中后2-3个月内发生。肩痛患者的肱二头肌和冈上肌肌腱会存在压痛，肩痛不仅在静止位时存在，而且在进行被动活动时也存在疼痛，多在肩关节外旋、外展时疼痛明显。肩痛严重影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动如迸食、穿衣、洗漱、活动等，导致行动和转移困难等。肩痛的预防、早期诊断和早期治疗非常重要，可以明显改善偏瘫患者的生活质量。

1.肩痛的病因及机制

偏瘫后肩痛的病因目前尚有争论，可能有以下几个原因：

1.1肩关节半脱位

通常所描述的肩关节半脱位是指盂肱关节脱位，是脑卒中后常见的合并症也是产生卒中后肩痛的主要原因，其发生率占60%一80%，Paci发现93%的严重瘫痪的患者伴随轻度或重度的肩痛和肩关节半脱位,多数出现在发病后3个月之内。Rajiv等通过MRI研究对患者患侧肩部进行影像学检查,发现60%的患者存在肩关节力线不良.Bender认为肩关节半脱位导致肩臼明显角度改变。肩关节半脱位多在偏瘫的弛缓期出现,在弛缓期由于患者肩关节周围肌肉(主要为三角肌和冈上肌)张力降低和肌肉瘫痪以及本体感觉损害,导致对肩关节的牵拉机制丧失,肩部缺少肌肉的支撑,以及患者坐位或站位时存在患侧上肢的重力影响,对肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织过度牵拉,使肱骨头从肩关节盂中半脱位而出,肩关节囊存在丰富的神经感受器,受刺激而引起肩痛。肩关节触诊和X线检查可有效确诊肩关节半脱位.Zorowitz发现肩关节半脱位和肩痛之间存在显著相关性,并证明肱二头肌肌腱间存在粘连引起肩痛,肩关节半脱位也可引起牵拉性损伤和臂丛损伤

1.2异常的肌张力

不正常的肌张力(痉挛或软瘫)已经被认为是卒中后肩痛的发病因素之一,有研究显示85%的偏瘫病人在痉挛期出现肩痛,18%的病人在迟缓期出现肩痛。偏瘫后随意运动明显减少的病人在早期经常会出现肩关节结构排列错乱或脱位,弛缓期时对肩关节内的肱骨头起支撑作用的冈上肌和三角肌肌张力丧失,导致肱骨头向下和外侧的半脱位,起支撑作用的仅有关节囊,肩关节的关节囊非常薄弱,仅包含2层纤维,,内部的滑膜层血管丰富,但神经支配少,对疼痛不敏感,但对冷热敏感.外侧为纤维层,神经丰富,但血管支配少,对牵拉疼痛敏感,斜方肌、菱形肌、前锯状肌的瘫痪导致肩胛骨凹陷、前突、向下旋转,随后产生肩关节半脱位产生肩痛。???Chae等认为在弛缓期对关节囊的牵拉的增加易于造成对关节囊的不可逆性损伤产生肩痛?。痉挛期出现屈肌共同运动模式并伴有屈曲性痉挛,表现为肩胛骨的后缩和下旋肩关节的内旋和内收。肩胛下肌、胸大肌肌张力增高使肱骨内旋屈肌模式进一步促进旋前肌群(旋前方肌旋前圆肌桡侧腕屈肌)的痉挛,菱形肌的痉挛导致肩胛骨凹陷、向下旋转,背阔肌的痉挛导致了肱骨的内收、伸展、内旋。肱二头肌痉挛进一步促进肱骨头凹陷和肘关节屈曲,从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动,痉挛肌肉附着的骨膜部位受到持续的牵拉,而此时又缺乏反射性肌肉活动,引起肩痛。

1.3患肢的不恰当的体位保持和处理

卒中后病人的早期活动主要依赖于护士、治疗师、医生、辅助性工作人员及家庭成员,对于对病人的患肢处理不当造成的创伤是导致肩痛的一个主要原因。对患者患侧上肢的不当牵拉和进行肢体的被动活动、体位转换及转移等训练时,如果没有遵循上肢的肩肱节律,则易造成肩关节损伤。多次反复的损伤可导致肩部的出血、渗出及无菌性炎性反应。导致偏瘫肩痛。Lindgren等研究了卒中后病人的肩痛的患病率和相关因素,在卒中后最初6个月63%的病人出现偏瘫后肩痛,需要转移帮助的病人更易于出现肩痛。Kumar等分析了接受3种不同康复训练方法的病人的肩痛的发生率,由治疗师进行运动训练,使用装有滑轮的椭圆形滑板进行训练,使用吊在头上的滑轮进行训练,发现病人使用吊在头上的滑轮进行训练有最高的肩痛发生率,认为应避免使用吊在头上的滑轮进行训练,被动活动的范围应被保持在不引起疼痛的范围。Dromerick等认为当被动活动范围减少时,43%的病人的肩痛会减退。Gamble等报道,在卒中后第一周没有进行正确的康复训练的病人肩痛的发生率会增加.

1.4肩手综合征

又称反射性交感神经营养不良综合征,发病率约20%,常发生在卒中后3个月内.被认为是偏瘫肩痛的主要原因。其发生与脑卒中患者早期不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等有关。中枢神经损伤后血管运动功能障碍主要机制为:大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动中枢损害,引起患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应,产生局部组织营养障碍,导致肩胛周围和手、腕部水肿、疼痛,而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓,引起脊髓中间神经元异常兴奋出现血管运动性异常,造成恶性循环。另外患手关节的过度牵拉也可引起炎症反应,出现水肿及疼痛输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一?

1.5臂丛神经和周围神经损伤

是偏瘫肩痛的可能原因。许多研究认为弛缓性瘫痪和牵拉伤是臂丛神经损伤的可能机制,牵拉伤一般是由于弛缓性瘫痪导致肩关节缺乏肌肉的支撑或移动患者时牵拉患肢所致。昏迷病人具有牵拉伤的高危风险。腋神经从肱骨外科颈绕过,肩关节半脱位可能对腋神经产生牵拉。肩胛上神经经过肩胛上切迹后分出感觉支支配肩锁关节和盂肱关节,因而有可能在肩胛上切迹受到挤压,以及因肩胛骨位置异常而引起牵拉产生肩痛。臂丛神经牵拉伤可严重延长康复时间,阻碍主动运动的恢复,同时,上运动神经元损伤与下运动神经元损伤相互叠加,会加重肩痛,导致肌肉挛缩,延长肩关节运动功能恢复的时间。Chino报道75%的肩关节半脱位病人的三角肌和冈上肌存在神经源性损伤.Kaplan发现5个偏瘫病人存在臂丛损伤和肩部肌肉萎缩.Moskowitz发现个偏瘫病人存在尺神经损伤和臂从神经损伤。Atzmon等报告肩关节半脱位后腋神经损伤的肌电图证据,认为肩关节半脱位初期可挤压腋神经,周围神经损害,推测可能与以下因素有关:脑卒中早期患者思侧上肢肌张力降低,此时不适当的体位摆放和肩关节活动医易造成周围神经牵拉伤。②由于患侧肌肉严重痉挛以及肩手综合征存在,使周围神经组织营养障碍,也可损伤周围神经。

1.6肩袖撕裂

肩袖又称肌腱袖,是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成,肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时,与关节囊紧贴且尚有许多腱纤维编入关节囊壁,所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。研究显示肩袖撕裂在肩痛患者中占有很高的比例,不恰当的肩胛骨和肱骨头的旋转可损伤肩袖。偏瘫后患肢保护肩袖的正常机制丧失,提起和处置患肢时引起的牵拉有可能损伤肩袖而导致肩痛。一些研究认为患肢的被动外展会导致肩袖损伤进而导致肩痛。

1.7粘连性关节囊炎

脑卒中发生后，患侧肩关节丧失动力性稳定以及肌力不平衡，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织如肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌肌腱反复受到磨损和撞击，从而产生组织炎症，形成粘连性关节囊炎，这可能是肩痛的一个潜在致病因素。病理改变依次出现出血水肿、纤维变性、肌腱滑膜炎及骨性改变。患者的MRI影像上可见冈上肌附着处信号紊乱，位置内移肩关节内积液。Lo等对例偏瘫肩痛患者进行关节造影和临床检查，发现50%的患者有粘连性关节囊炎，认为该症是肩痛的主要病因。Ikai等通过关节造影发现23例患者中74%出现关节囊缩小(这种变化可以用粘连性关节囊炎来解释),肩痛与外旋功能障碍相关。

1.8丘脑痛

某些偏瘫肩痛与丘脑损害有关,丘脑性疼痛的偏瘫患者偏瘫侧,包括肩部均有感觉丧失,痛觉过敏或自发性灼样疼痛,除此之外,通常还存在本体感觉丧失,单侧忽略,疼痛可以恒定不变,但经常因情绪变化、视觉或听觉刺激、温度、皮肤刺激而加重，患侧可能存在血管舒缩障碍，丘脑外侧、内囊后肢或顶叶损伤被认为与之有关。

1.9其他因素

肩关节以前存在的病变可能会诱发偏瘫后肩痛，如骨关节炎，慢性损伤，关节表面软骨及周围软组织退变，偏瘫肢体的制动或不恰当的处理可加重以前存在的病变，造成肩痛。

2肩痛的预防与治疗

2.1正确的体位摆放与肩关节早期活动

脑卒中患者发病后，肌张力低下，正确的患肢体位摆放对预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩和腕与手的肿胀，防止肩痛有重要的临床意义。有研究对治疗组成员，包括病人和家属提供关于如何避免损伤患肢的指导，发现被调查者意识到肩关节损伤的潜在可能性肩痛的发生率从27%降低至8%。

早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，应以被动活动为主，并配合主动助力活动，在痉挛期患侧上肢通常表现为肩胛骨回缩、肩关节内收和内旋，以及上肢屈曲性痉挛，持续、缓慢牵拉患侧上肢屈肌和拉长患侧躯干肌，上肢伸肌的主动活动以及肩胛骨和肩关节松动术的应用，可以降低患侧上肢的屈肌张力，使得患者在上肢活动中肩胛骨能充分前伸协调完成肩关节和上肢的功能活动同时也起到了防治肩痛的作用。

2.2肩部吊带

肩部吊带可在病人站立或转移时保护迟缓性偏瘫上肢，常用于中风后早期，一系列的肩吊带已经被用来纠正肩关节半脱位和肩痛。但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，促进屈肌协同模式，抑制上肢摆动，引起软组织挛缩，对于肢体的对称性、平衡和本体关节有一些负面影响。当肩关节周围肌肉的肌张力恢复至能够预防半脱位时，吊带可以被停用，使用吊带时应当同时进行手法训练。但是，到目前为止还没有确切证据表明肩带可预防或降低肩关节半脱位及其潜在的继发症状。

2.3物理、运动疗法

物理疗法很早以来被用来治疗肩痛，包括冷、热疗法，电疗。短波电疗将高频电磁场作用于肩胛肌，降低神经兴奋性和肌张力，中频电疗有明显的镇痛和改善局部血液循环作用，故适用于偏瘫肩痛的治疗。研究认为冰水浸泡法、冷热水交替浸泡法和压迫性向心性缠绕法因具有改善血管舒缩功能、促进静脉回流、消肿、止痛等作用而对肩手综合症具有很好的疗效。

运动疗法主要包括Bobath,Brunnstrom和本体感神经肌肉易化法等,在卒中后早期,偏瘫患者肩关节的关节活动度经常丧失,Snels建议应该尽早开始预防治疗,通常在卒中后1-2天开始,通过早期被动关节活动来维持上肢支持和关节活动范围,在不损害肩关节及其周围组织的情况下,维持肩部无痛性全关节活动度。在弛缓期,肩关节的被动活动可以促进患侧上肢的功能恢复,防止因制动引起的关节粘连性病变,促进肌力恢复。在痉挛期,进行抗痉挛的被动和主动助力运动,能逐渐增加关节活动度,调整异常肌张力,缓解肌痉挛,维持盂肱关节的稳定性。

2.4药物疗法

镇痛药、抗炎药、解痉药、肉毒毒素已经被用来治疗偏瘫后肩痛,简单的镇痛药和非甾体抗炎药可先被尝试,解痉药可以有助于物理治疗的抑制和放松技术。Braus等对个卒中后肩痛病人进行一个安慰剂对照、非双盲的试验,发现经过10天的口服低剂量的皮质类同醇(甲泼尼龙32mg/天),32个病人肩痛几乎全部消失.治疗两周后,紧接着两周的逐渐的药物减量,没有产生药物的副作用。这些药物对偏瘫后肌张力增高有一定的帮助,但对认知的副作用可能限制它们的应用。

肉毒毒素的主要机理为作用于神经肌肉接头处,抑制突触前膜释放乙酰胆碱,使肌肉发生失神经支配现象,从而降低肌张力,缓解肌痉挛。Yelnik等对卒中后肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素,肩痛减轻,肩关节外展、外旋活动范围增大。

2.5功能电刺激

功能性电刺激能改善脑卒中患者上肢的运动控制能力,通过刺激冈上肌和三角肌中后部,能激活这两组肌肉的神经纤维,有效提高被刺激肌肉的张力.患肩肌肉张力恢复后,能够牵拉肱骨头回到正常解剖位,肩痛的减轻可能与此有关。Sheffler认为它可以作为一种暂时的夹板疗法来预防肩痛的发生,直到肩关节周围肌肉弛缓恢复,另一些作者认为它可以改善痉挛,提高偏瘫肢体肌力。Ekim等研究一个应用功能电刺激预防卒中后病人肩关节牵拉产生半脱位和肩痛的效果的试验,发现功能电刺激能够有效的预防半脱位缓解疼痛提高关节活动范围和上肢功能。

2.6手术

如果保守治疗无效,肩痛非常严重,肩周肌肉非常僵硬,可考虑手术,包括松解肌腱挛缩,修补肩袖撕裂,星状神经节阻滞术等。手术指征为:关节活动范围严重受限严重疼痛干扰了皮肤清洁或阻止康复介入,手术通常在阻止6个月以后介入,以尽可能的促进自发的功能恢复。有研究报道手术切断肩胛下肌、胸大肌肌腱来消除内旋和内收的力量,88%的病人肩痛改善,关节活动范围增加,主动外展改善。现在随着康复技术的改进减少了手术介入的需要.