《中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南》解读

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP)，即慢性格林巴利综合征是免疫介导的运动感觉周围神经病。其病程为慢性进展或缓解复发;脑脊液蛋白-细胞分离；周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理上有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎性细胞浸润。该病对免疫治疗反应好。

临床表现

一、经典型CIDP：

发病年龄40-60岁，男、女比例相近；较少有前驱感染史。可分2型：慢性进展型、缓解复发型；一般慢性起病，症状＞8周；16%的患者亚急性起病，症状在4-8周达高峰。具体表现如下：

①脑神经异常：<10%出现面瘫、眼肌麻痹、真球麻痹；

②肌无力：四肢近端、远端无力，以前者突出。

③感觉障碍：四肢麻、痛，手套、袜套样深浅感觉减退，感觉性共济失调。

④腱反射减弱或消失。

⑤自主神经功能障碍：可出现体位性低血压、括约肌功能障碍、心律失常。

二、变异型CIDP：

1.纯运动型：占10-11%，仅肢体无力，无感觉症状。

2.纯感觉型：占8-17%，仅有感觉症状（如感觉性共济失调、麻木、疼痛等），以后可出现运动受累。

3.远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(distalacquireddemyelinatingsymmetricneuropathy，DADS):无力、感觉障碍局限于肢体远端，进展慢。又分为以下2型：

a.伴IgM单克隆γ球蛋白血症，属于单克隆丙种球蛋白病（MGUS），对激素治疗无效；

b.不伴单克隆γ球蛋白血症，对免疫治疗敏感。

4.多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM）：四肢不对称的感觉运动周围神经病，与多灶性运动神经病类似，但存在感觉障碍，无抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。

辅助检查

一、神经电生理：一般选择正中、尺、胫神经、腓总神经进行检查

1.运动神经传导：至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50％以上；②运动神经传导速度较正常值下限下降30％以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20％以上[当远端复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)负相波波幅较正常值下限下降20％以上时，则要求F波潜伏期延长50％以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50％上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30％以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。

2.感觉神经传导：可以有传导速度下降和/或波幅降低。

3.针电极肌电图：正常，但继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。

一、脑脊液检查

80-90%的患者出现脑脊液蛋白-细胞分离，蛋白多在0.75~2.00g/L。

二、腓肠神经活检

当怀疑本病但电生理检查结果与临床不符时，需要进行腓肠神经活检。其特征性的变化为

有髓神经纤维节段性脱髓鞘，轴索变性，施万细胞增生并形成洋葱皮样结构，单核细胞浸润等。

诊断

符合以下条件考虑本病：

(1)症状进展>8周，慢性进展或缓解复发；

(2)不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性(如MADSAM)，近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；

(3)脑脊液蛋白-细胞分离；

(4)电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；

(5)除外其他原因引起的周围神经病；

(6)糖皮质激素有效。

鉴别诊断

POEMS综合征：

表现为多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌异常、M蛋白、皮肤改变。骨穿见浆细胞增多或骨髓瘤。尿本-周蛋白阳性。

癌性周围神经病：

癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现，也可同步或后继出现。多见于中老年人，呈进行性发展，免疫治疗效果差。主要通过对癌症的全面检查得以确诊和鉴别。

MGUS伴周围神经病：

感觉症状重于运动症状，远端受累更明显；约50％患者抗髓鞘相关糖蛋白(MAG)抗体阳性。对免疫抑制剂或免疫调节剂治疗反应差，但可能对利妥昔单抗治疗有效。偶尔IgG型或IgA型MGUS亦可伴发CADP，其临床和电生理特点与CIDP相似。免疫固定电泳发现M蛋白是诊断MGUS伴周围神经病的关键。

多灶性运动神经病（MMN）：

MMN是一种仅累及运动神经的不对称的CADP。成年男性多见；起病初期为不对称的上肢远端无力，逐渐累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈现多数单神经病的特点。

神经电生理检查为多灶分布的运动传导阻滞。MMN与典型的与MADSAM很相似，两者的鉴别点在于：

a.前者无感觉症状，血清中可检出IgM型抗神经节苷脂GM抗体。静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulln，IVlg)或环磷酰胺(CTX)治疗有效，而糖皮质激素治疗无效；

b.后者伴感觉症状，血清中无抗神经节苷脂GM1抗体，糖皮质激素治疗有效。

Refsum病：为遗传性运动感觉性周围神经病。植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉积；青少年或成人发病；周围神经病、共济失调、耳聋、视网膜色素变性及鱼鳞皮肤等；脑脊液蛋白明显升高，易误为CIDP。血浆植烷酸明显增高可诊断该病。

治疗

免疫治疗：

1.糖皮质激素：为首选

①甲泼尼龙500~1000mg/d，静滴3-5天，渐减量，或泼尼松lmg．kg-1·d-1，清晨顿服，维持l一2个月后渐减；

②地塞米松10-20mg/d，静滴7天，后改泼尼松lmg．kg-1·d-1清晨顿服，维持l一2个月后渐减；

③泼尼松lmg．kg-1·d-1清晨顿服，维持l一2个月后渐减；

上述泼尼松减量至最小（5~10mg），半年以上。

注意：补钙、补钾、保护胃粘膜。

2.丙种球蛋白：

剂量为400mg·kg-1·d-1，静脉滴注，连续3—5d为1个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要可延长应用数月。

3.血浆交换：

每个疗程3—5次，间隔2—3d，每次交换量为30ml/kg,每月进行1个疗程。需要注意的是，在应用IVIg后3周内，不能进行血浆交换。

4.其他免疫抑制剂：

硫唑嘌呤、CTX、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1—3mg·kg-1·d-1，分2—3次口服，使用过程中需随访肝、肾功能及血常规等。

神经营养：

B族维生素治疗，包括B1、B12、B6等。

对症治疗：

神经痛者应用卡马西平、阿米替林、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林。

康复治疗：

预防废用性肌萎缩和关节挛缩。

预后

缓解复发型比慢性进展型预后好；70-80%的患者对免疫治疗反应良好，少部分无反应，或短期有效后产生依赖。