声带突肉芽肿的治疗

1928年由Jackson首次报道并描述了声带突接触性肉芽肿，为一种非肿瘤性、肉芽增生性、慢性炎性病变，无恶变倾向^[5]，好发于声带突及其附近。由于本病复发率非常高，严重的影响到患者的生活质量，给患者造成很大的精神压力。

1.病因及发病机制

声带突肉芽肿发病机制是作为声带后方支点的左右两个声带突受机械性损伤或强酸的刺激，导致该部位形成溃疡，由于慢性刺激致使炎性细胞聚集，毛细血管增生，成纤维细胞增生以及软骨膜慢性炎症长期存在进而形成慢性肉芽组织增生。病因包括胃食管返流、用嗓不当、慢性咳嗽、麻醉插管、声带外伤导致声带突处的黏膜损伤以及不明原因的肉芽肿形成^[6]，部分患者可为多种病因同时存在。男性发病率相对女性较高，但在气管插管损伤者中以女性多见，认为与女性声带较短、黏膜薄，较男性更容易受到气管插管损伤，造成声带突溃疡进而形成肉芽肿^[7]。在本研究中男女比例高达6:1，女性病例中75%（24/32）是因为气管插管后形成。

2. 病理特征及临床表现

声带突肉芽肿多为半球形或分叶状肿块，呈红色、粉红色或灰白色，质中，不易出血，组织学上有新生血管、纤维结缔组织及炎症细胞浸润，表面为鳞状上皮组织。本病的主要症状是声嘶、咽痛和咽部异物感，如病变增大可引起呼吸困难，偶有咳血。在本组病例中，约90%的患者表现为不同程度的声嘶，65%的患者诉咽喉部异物感伴咳嗽，17%的患者有咽喉痛，4.0%的患者有活动后呼吸困难，另外3%的患者无明显症状为查体发现。

3.治疗

目前声带突肉芽肿的治疗包括对因治疗和对症治疗两大类，对因治疗包括声休、改变不良生活习惯和发音习惯、嗓音疗法、类固醇激素雾化吸入疗法、抑酸疗法和局部注射激素或肉毒素注射疗法等，对症治疗指手术切除肉芽组织。对因治疗为首选治疗，2014年Karkos PD等^[8]对声带突肉芽肿的治疗进行系统性回顾，结论为抗反流药物联合嗓音训练和生活习惯的改变是复发率最低的治疗，只有抗反流无效或呼吸道梗阻或为明确诊断才需要手术治疗。Wani等^[9]发现即使无胃食管返流症状的喉接触性肉芽肿患者，质子泵制酸疗法亦取得良好的效果，治愈率高达90%，但其平均治疗时间长达10.4个月。本研究保守治疗3个月的有效率为53.0%，这个数值低于其他研究可能与我们观察时间较短有关，这与患者急于解决症状的心态密不可分。

对于保守治疗无效或肉芽肿巨大、堵塞气道，需要解除气道阻塞的患者，仍然需要考虑手术治疗。手术能快速解决声嘶及部分咽异物感的症状，但单纯手术切除的复发率高达90%以上^[2]，因此学者们也在探索手术方法的改进。Lin等 ^[10]利用532nm-KTP激光的能量可以穿透但不损害上皮细胞，并被下层的纤维脉管系统吸收的特点，对于12例经保守治疗无效的喉部插管损伤引起的接触性肉芽肿患者进行手术切除。Song等 ^[11]利用手术切除加低剂量X线照射治疗难治性声带突肉芽肿。我们应用显微器械及CO₂激光切除病变，并用8-0可吸收线将创面的黏膜缘对位缝合，消灭创面，一次治愈率为78.4%。

如何获得更好的疗效一直是临床医生追求的目标，考虑到声带突肉芽肿的形成机制与杓状软骨的互相撞击有关，因此抑制杓状软骨运动能够促进声带突处的黏膜破损修复，降低复发率。Nasri等^[12]在1995年首次报道肉毒素A治疗声带突肉芽肿。A型肉毒毒素具有抑制神经递质乙酰胆碱在突触前膜的停靠与出胞作用，注射后12-72小时患侧甲杓肌会出现化学性去神经支配，抑制杓的内转运动，从而减少发生双声带突的强烈碰撞，此状态可保持2-3个月，之后中毒的神经肌肉接头完全复原。2014年，Lee SW等^[13]对韩国多中心治疗声带突肉芽肿疗效的调查发现，肉毒菌素注射的有效率为74.2%。Damrose等^[14]对保守治疗无效的7例难治性肉芽肿患者采取双侧声带肌注射肉毒素A的方法，经过2-7周，治愈率达100%。

我们将显微手术与A型肉毒毒素局部注射治疗相结合，一方面在显微镜下用显微剪刀辅以CO₂激光彻底切除病变，以8-0可吸收线对位缝合创面黏膜缘，减少声带突黏膜破损进而发生炎性反应产生的肉芽肿；另一方面借助A型肉毒素的去神经作用抑制杓状软骨的运动，在患侧甲杓肌上注射A型肉毒毒素10-15U，减少双侧杓状软骨的相互碰撞。同时进行抑酸治疗，消除导致声带突肉芽肿的诱发因素。

在临床工作中，对于声音嘶哑和呼吸困难的患者进行喉镜检查是不易忽视的，但对于咽喉异物感和疼痛的患者进行喉镜检查除外声带突肉芽肿也是有必要的。由于声带突肉芽肿的病因复杂性、多样性，决定了其治疗的针对性和综合性。通过我们十年的临床经验总结，对保守治疗无效、或阻塞气道、或患者有急迫解决本病意愿的情况下，采用显微缝合联合局部A型肉毒素注射治疗声带突肉芽肿，一次手术治愈率及有效率高，不良反应小，可行性好，具有临床推广价值。