声带白斑的治疗

声带黏膜上皮病变的临床特征与治疗

王军

临床上，声带黏膜的鳞状上皮病变（squamous intraepithelial lesions）统称为声带黏膜白斑（leukoplakia of the vocal cord），或喉角化症（keratosis of larynx），表现为声带表面或边缘附着的白色斑块状或疣状隆起病变，病变范围或局限于声带前端，或遍布声带全长，病变位于黏膜层或侵及黏膜下层。由于患者的病史、发病原因、病变的范围及深度不同，其治疗方式及预后也不同。我们对声带黏膜鳞状上皮病变患者的临床资料及病理切片进行回顾性研究，从形态学上对声带黏膜鳞状上皮病变进行分析。

1. 声带黏膜鳞状上皮病变的病理学基础

声带黏膜鳞状上皮病变是指喉黏膜表面的增生性病变，病理学上表现为角蛋白的异常产生和积聚，喉黏膜上皮细胞核缺失，表层上皮细胞完全被角蛋白代替，也称为声带黏膜白斑或喉角化症^[2]严格的讲，声带黏膜白斑是临床描述性用语，而喉角化症是病理学术语，目前尚无统一的命名，目前多数学者倾向于声带黏膜鳞状上皮病变。从病理组织学方面来看，喉角化可表现为单纯角化，或伴有程度不同的异型增生，包括细胞核相对增大, 核膜增厚, 染色质增多, 核形不规则, 核浆比例失调,细胞排列与极性发生紊乱改变。根据WHO的分类方法分为五类^[1]：（1）鳞状细胞过度增生，即单纯的基底层细胞数量增加；（2）轻度不典型增生，异型增生的细胞局限于上皮层的下1/3；（3）中度不典型增生，异型增生的细胞扩展到上皮层的中1/3，病变与角化有关；（4）重度不典型增生，异型增生的细胞扩展到上皮层的全层；（5）原位癌，上皮细胞出现恶性转化，但没有深层浸润的表现。从分子生物学角度来看，喉黏膜上皮细胞从单纯增生到异型增生，最后发展成为浸润癌，是一系列基因改变积聚的结果，具体的机制尚不清楚。目前的研究表明，在外界环境的刺激因素，如吸烟、酗酒、滥用嗓音、胃食管返流、工业污染等长期作用下，机体内在的因素发生改变，如原癌基因的激活，癌基因的异常表达、肿瘤转移相关基因的激活与表达等，引起了细胞的异常分化，增殖或凋亡减少等，最终导致过度激活细胞周期，细胞处于无限制性的增殖分裂状态，细胞增殖速度加快，发生突变的细胞又不能通过凋亡机制加以清除，从而使肿瘤形成成为必然。

2. 声带黏膜鳞状上皮病变的临床特征及治疗方式

声带黏膜鳞状上皮病变在大体形态上具有不同的特点，我们根据患者的病史及病变的特点将其分为四种类型： I型——炎症渗出型，病变位于双侧声带，声带表面附有一层白色膜样物，发病前多有急性感染、大喊或剧烈争吵等声带急性创伤、胃食管返流以及剧烈咳嗽等病史，声音嘶哑明显甚至失音。该型患者共19例，均给予抗炎、雾化及休声等保守治疗1~2月，声带恢复正常。II型——息肉摩擦型，病变位于一侧声带息肉的对侧声带相应部位，由于长期摩擦引起声带黏膜角化或不全角化。III型——伴发声带沟型，病变侧声带同时合并II型或III型声带沟，即病变侧声带表面或侧缘有深浅不一、长短不等的沟，病变基底位于沟的底部，呈疣状、角状或锥状突起，推测是由于声带沟的存在导致声带振动异常引起的，病变的程度往往取决于声带沟的深浅和范围。IV型——单纯角化型：病变位于声带黏膜层或侵及黏膜下层，呈斑块状、疣状或乳头状，病变范围或局限于声带膜部，或累及声带全长，局部可癌变。本组研究中，II型、III型及IV型病变共324例，均采用CO₂激光手术治疗。其中III型病变，在手术前诊断声带沟比较困难，声带沟往往位于声带表面或声带内侧缘，病变的基底多位于沟的底部，手术时需彻底切除位于声带沟底的病变，减少复发，同时尽量保留正常的和相对正常的黏膜组织，如病变切除创面较大，可行显微缝合，减少术后瘢痕的形成，利于嗓音的恢复。II型病变位于一侧声带息肉的对侧，由长期摩擦所致，切除息肉后，病变组织行声带上皮下切除术。IV病变的形态变化各异，癌变率最高，病变可累及声带全长、深达声韧带，同时伴有不同程度的不典型增生，手术后容易复发，在手术时应尽可能彻底切除病变，减少复发几率；双侧病变者，要注意保护前联合的黏膜，减少声带粘连的发生。

3．声带黏膜鳞状上皮病变的转归和嗓音评估

由于声带黏膜鳞状上皮病变在形态上表现不同，其治疗方式不同，疾病的转归及术后的嗓音恢复也不同。I型病变经保守治疗1~2月，患者声嘶消失，声带形态恢复正常。其余三型病变则采用支撑喉镜下CO₂激光手术治疗，一次性治愈率为90.7% (294/324例)，复发率为9.3% (30/324例)，癌变率为6.8% (21/324例)。II型病变，由于病变较浅，仅累及黏膜层，术后病理为单纯增生伴不全角化，或轻度不典型增生，术后1月左右声音恢复正常，声带黏膜正常，随访1年没有复发及癌变。III型病变，由于合并声带沟，部分病变可深达声韧带层，如病变切除不彻底可出现复发，本组病例中复发率为12.5%（8/64例），术后病理11例为单纯增生伴角化或不全角化，53例合并轻度不典型增生，随访1年没有复发及癌变。由于切除范围大，声音恢复为2~3月，局部检查声带光滑，局部黏膜呈瘢痕样改变。

声带黏膜鳞状上皮病变的癌变率各家报道不一，主要取决于上皮不典型增生的程度，Gale N等^[3]对相关文献进行分析，癌变率0-57%，其中重度不典型增生的癌变率最高。在本组病例中，前三型均没有癌变，IV型病变的癌变率为11.2%（21/188）。IV 型患者术后声音恢复时间较长，一般需要2~3个月；声音质量取决于病变切除的范围和深度，如果术后声带的瘢痕较重，声音的质量粗糙度比较明显。