连方教授治疗子宫内膜异位症经验

作者：戚 敏，张建伟，李 杰

子宫内膜异位症( Endometriosis，EM) 是指具有活性的子宫内膜组织在子宫内膜及宫体肌层以外的其他部位出现，并因其生长、浸润、反复出血而引发一系列症状的病症。EM 是激素依赖性疾病，为妇科常见病与多发病。中医学无此病名，按其症状可归属于“痛经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。连方教授是山东中医药大学附属医院主任医师，山东中医药大学博士生导师，享受政府津贴专家，从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作近 30 年，创立了全国中医系统第一家获得卫生部批准开展人类辅助生殖技术的中西医结合生殖与遗传中心，治学严谨，中西合璧，善于诊治妇产科经带胎产及各种疑难杂证。笔者有幸跟师学习，现将其诊治 EM的经验介绍如下。

1 提出“血瘀蕴毒”伤络是该病基本病机

EM 患者临床表现有痛经和持续下腹痛，以渐进性的继发性痛经为典型症状，出现月经失调、不孕和流产，其中 40% 的患者合并不孕，主要由于卵巢、输卵管周围广泛性粘连影响输卵管的拾卵与运输功能，盆腔内微环境改变和免疫功能异常等。连教授根据多年临床经验，并结合国内外近年来对EM 发病原因的研究结果，提出“血瘀蕴毒”伤络是引起 EM 气血阴阳失调的基本病机，在疾病的发展过程中，瘀、毒二者常交互错杂，共同构成对机体的损害。与此同时，二者之间又存在着密切的因果转化关系，甚至形成恶性循环。即血瘀日久，可转化成毒，使毒蕴更深; 毒蕴又可加重血瘀，令血瘀难消，使 EM 缠绵难愈。

2 拟定“活血祛瘀、解毒散结”的基本治则，创立祛瘀解毒方

连教授依据 EM 的病机确定了“活血祛瘀、解毒散结”的基本治则，认为活血化瘀、解毒散结之法有机结合，能解除瘀、毒交互错杂之势，使癥瘕积聚之有形之物缓缓消融于无形之中。治疗从瘀毒论治，创立祛瘀解毒方。其基本方为: 大血藤 15g，玫瑰花 15g，金银花 30g，连翘 15g，丹参 15g，当归 12g，白芍 15g，川芎 12g，生地 12g，炙甘草 6g。方中大血藤性味苦平，归大肠经，可清热解毒、活血散结止痛，《本草图经》载: “大血藤，攻血，治血块。”玫瑰花性味甘、微苦、温，归肝、脾经，可行气解郁、和血散瘀，《药性考》载: “行血破积，损伤瘀痛。”两药协同共达散瘀、解毒、止痛之效，共为君药。血瘀日久易生热蕴毒，故用金银花、连翘为臣，清热解毒，消痈散结，连翘兼散气血积聚。金银花、连翘在本方中应用尚有另一层意义，即温病学中屡屡应用的“透法”，此病乃热在营血，叶天士谓“入营犹可透热转气也”，金银花、连翘以透达营分之热毒。丹参活血化瘀，消痈通络，为妇科要药，《得配本草》载: “丹参，苦，微寒，入手少阴、厥阴经血分，养血活血，生新血，去宿血，……调女人经脉”; 白芍养血止痛; 生地凉血止血; 当归、川芎补血活血，祛瘀止痛; 共为佐药。炙甘草为使调和诸药，缓急止痛。诸药合用，共奏活血祛瘀、解毒散结之功。连教授临证根据患者症状、体征灵活化裁如下: 气滞血瘀者，兼见乳房或胸胁胀痛，加延胡索、香附、桃仁等，以行气理气化瘀，《本草纲目》谓: 延胡索“活血利气，止痛”，香附乃“气病之总司，女科之主帅”; 热灼血瘀者，兼见经行前后发热，口苦咽干，烦躁不宁，加丹皮、黄连等，以清热活血化瘀; 寒凝血瘀者，兼见形寒肢冷，面色苍白，因连翘、丹皮、生地性寒故去之，加吴茱萸、肉桂、桂枝等以温经祛寒; 气虚血瘀者，兼见肛门坠胀，神疲乏力，加黄芪、白术等以益气活血; 肾虚血瘀者，兼见腰膝酸软，下腹坠痛，加续断、桑寄生、狗脊以补肾祛瘀; 肾阴虚者加女贞子、墨旱莲等滋肾阴之品; 肾阳虚者加巴戟天、补骨脂、鹿角霜等温补肾阳。此外，因 EM 发病具有明显的周期性，与月经周期有密切关系，故连教授常依月经周期气血盈亏状态，顺应调治。行经期，胞宫由实转虚，瘀血部分泄越，但新血受瘀血阻滞，离经停蓄又成新的瘀血，可酌加活血祛瘀药物，若月经过多者，可酌加三七粉( 冲服) 、阿胶( 烊化) 等; 经后期，阴衰血少，阴血尚在积累中，可酌加枸杞子、女贞子、菟丝子等益肾养阴; 经间期，宜滋阴补阳，可加熟地、白芍等; 经前期，宜温补肾阳，加仙灵脾、杜仲、当归等，以痛经为主症者并可酌加乌药、五灵脂等。

3 精中通西，互补互用

连教授把中医中药的特色与西医的优势相结合，在临床取得了较好的疗效。连教授认为西医的激素抑制疗法、腹腔镜手术及手术与药物联合疗法虽取得一定的疗效，但不良反应较多且不应长期应用，手术又容易复发，故提出在西医治疗的基础上结合中医中药疗效更佳。( 1) 对于轻度 EM 合并不孕症患者，临床治疗中以激素治疗为主，具体有孕激素、假孕疗法、假绝经疗法等，用药有口服避孕药、黄体酮、GnＲH － α 等。在此用药方法的同时服用活血祛瘀中药，如桂枝茯苓胶囊，发现其能有效改善 EM 患者血瘀的症状和体征，改善盆腔局部的血液循环、促进粘连及结缔组织松解、加快瘀血的吸收，并能抑制被活化的巨噬细胞产生生长促进因子和白介素 － 1，从而抑制异位内膜增殖和前列腺素的产生。( 2) 对于卵巢囊肿直径﹤ 4cm 的患者，进行经腹或经阴道的介入治疗，同时服用中药及西药辅助治疗，提高治疗效果。( 3) 目前随着微创医学的发展，腹腔镜手术成为诊断及治疗 EM 的金标准，且成为治疗 EM 合并不孕症患者的首选方法，如对于卵巢囊肿直径≥4cm 的患者，可行腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿剥除术，Ⅲ ～ Ⅳ期患者于术后第 3天皮下注射抑那通 3. 75mg /支，间隔 28d 注射第 2次，共注射 3 次，同时给予祛瘀解毒中药治疗。连教授在临床和实验研究中发现，祛瘀解毒中药可调节卵巢 － 垂体 － 性腺轴功能，改善女性激素的分泌功能，调节其紊乱的细胞免疫功能，改善腹腔液局部微循环，调节机体免疫内分泌功能，促进患者抗子宫内膜抗体阳性转阴，降低 CA125 水平，不但对正常内膜组织无明显抑制作用，而且可改善子宫内膜的容受性，从而显著提高了临床妊娠率。( 4) 对于中重度 EM 且有多年不孕病史患者，采用祛瘀解毒中药治疗联合辅助生育技术。首先药物降调节，如长效 GnＲH － α，由于药物的降调节作用，患者月经期出现不同程度的肾气阴两虚症状，故在祛瘀解毒治疗基础上加上补肾中药并配合辅助生殖技术治疗方案。

4 结 语

连教授在治疗 EM 方面积累了大量的临床经验，强调遣方用药均须遵循病机，临证中以祛瘀解毒方为主随证加减，同时看到西医疗法的不足，在临床上主张把中医特色与西医优势相结合，以更好的治疗 EM，尽可能的为 EM 患者减轻痛苦，并指出患者不可求愈心切，医者不可急功近利，应审病求因，有的放矢，方可药到病除。