完全腹腔镜保胆取石65例临床分析

胆囊结石的外科治疗，从各种形式的胆囊切除到目前正在兴起的微创保胆取石，体现了人们对于疾病认识的变化，也反映了现今手术治疗越来越人性化。我院2009年12月至2011年12月采用完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石患者65例，效果满意。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组男39例，女26例，年龄12 ~ 76岁，平均年龄45.6岁，右上腹疼痛并超声检查诊断胆囊结石病史1月 ~ 14年，平均33.8月，其中有右上腹疼痛症状47例，无症状18例；伴高血压9例，2型糖尿病5例。入选条件基本上参照中国医师协会2008年颁发的保胆取石及保胆取息肉术规范，具体如下：（1）右上腹疼痛较轻或无明显症状，无发热、黄疸病史。（2）B超或CT检查诊断为胆囊结石，胆囊大小基本正常，胆囊壁小于 4 mm，胆总管无明显扩张，胆囊内单个或2~5个成形结石最佳。（3）患者及家属要求保胆取石，完全意愿接受保胆取石术，并了解保胆术后胆囊结石有残留和复发的可能。（4）术前超声检测胆囊收缩功能良好，测定空腹与脂餐后胆囊收缩面积 > 30 %。（5）无一般外科手术禁忌证。本组全部患者术前超声检查示胆囊大小基本正常，其中壁不厚51例，壁厚2 ~ 4 mm 11例，4mm 3例。

1.2 手术方法 全麻，建立气腹。采用3孔法或4孔法，位置同腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）。脐部穿刺Trocar置入腹腔镜观察胆囊大小，有无充血、水肿及粘连情况。如胆囊大小正常，弹性好，结合术前胆囊功能检查，可行保胆取石术；遇胆囊与周围网膜膜状粘连，用电钩松解粘连。在胆囊下方、文氏孔附近置放纱布，放入标本袋（手套后半部分制成）。先在胆囊底部肝膈面无血管区用4-0可吸收线缝合2针牵引，在两缝线之间做与肝缘平行的约1cm横向切口，全层切开胆囊，电凝精确止血，吸出流出的胆汁。3孔法：如术前超声结果为单发较大结石（直径³1cm）或较为明确的成形的2-3枚结石，先用无创肠抓钳（肠钳）自胆囊管向胆囊底部切口处轻轻挤出结石，如结石较大，适当延长切口后，术者左手持肠钳从下方顶住结石，右手持肠钳从适当角度轻轻取出结石，注意尽力避免夹碎结石，肠钳亦不可伸入胆囊腔内过多以免损伤胆囊粘膜。取出结石放入标本袋内。自剑突下操作孔将纤维胆道镜置入胆囊，吸尽胆汁，生理盐水冲洗，观察有无残石，胆囊腔内紊状物、结石残渣可经胆道镜吸出，反复观察确认取净结石并探查到胆囊管开口处，见胆汁流出通畅后退镜。4孔法：如术前超声检查示胆囊结石较多，自右肋缘下距胆囊底部切口最近处腹壁戳孔，置入带5 mm皮套的10mm Trocar，置入胆道镜观察，胆囊内有较大结石时，先用上述3孔法挤出，较小结石用网篮套取出。反复冲洗胆囊腔，吸出絮状物、细小结石或残渣（片）。如结石位于胆囊壶腹部和颈部之间，且壶腹部与胆囊体之间有狭窄，网篮套取或肠钳挤出均较困难，切开壶腹部，切口大小视结石大小而定，完整取出结石；如胆囊内细小结石较多，网篮套取、吸引器吸出困难，亦切开壶腹部，切口约0.5cm，用钛夹轻夹胆囊管暂时阻断之，勿损伤浆膜，壶腹部切口下方再置入纱布，用生理盐水从胆囊底部切口冲洗，肠钳轻挤壶腹部，将胆囊内细小结石、残渣（片）全部冲洗出。胆道镜检查胆囊管内无结石且可见胆汁自胆囊管开口处涌入胆囊腔内后退镜。用4-0可吸收线全层缝合胆囊切开处，确保缝合牢固以防胆漏且浆膜面平整、光滑。壶腹部切开者，先缝合壶腹部切口后要置入胆道镜检查以确保胆囊管开口通畅。将所取结石、纱布及其上的结石残渣全部放入标本袋取出，冲洗腹腔，胆囊壁正常者不放置引流，胆囊壁厚患者，在胆囊下方放置细硅胶管（3 mm）1根自右腋前线穿刺孔引出。

1.3 术后处理 术后应用抗生素1 ~ 2 d，24 h后进流食，有腹腔引流者，术后48 h拔管。术后口服熊去氧胆酸胶囊3 ~ 6个月，注意饮食平衡、规律，加强锻炼。分别于术后2周及每3 ~ 6个月复查超声，了解有无胆囊结石复发。

2 结 果

2例患者因术中胆囊管不通畅，改行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholcystectomy, LC），余63例（96.9%）完成保胆取石。63例中，3孔法35例，4孔法28例，5例 （7.9%）行胆囊壶腹部切开，其中2例胆囊颈结石嵌顿，且壶腹部与胆囊体之间形成葫芦样狭窄，网篮套取或肠钳挤出均较困难，另3例胆囊内细小结石较多，网篮套取、吸引器吸出困难。保胆取石手术时间：60 ~ 210 min，平均：119.5 min；术中出血量5 ~ 15 ml，平均：10 ml。胆囊结石为胆固醇或胆固醇与胆色素性混合结石，直径0.3 ~ 2.5cm（平均1.3 cm）的成形结石49例，结石数1 ~ 36枚，其中1枚者21例，2 ~5枚者17例，5枚以上者11例；细小及泥沙样结石14例。术后无出血、明显胆漏、急性胆管炎及胆总管继发结石、胰腺炎等并发症。术后右上腹腹痛伴轻度发热（体温37.5 ~38 ⁰C）12例，占19 %，2 ~ 3 d后缓解。放置腹腔引流管25例，术后2 ~ 4 d拔除。住院时间：4 ~7 d，平均：5 d。

术后2周 ~ 3月内超声检查示61例胆囊结石完全取净，总的结石取净率为96.8 %；胆囊壁散在点状强回声2例，结石残留率3.2 %。全部保胆患者术后随访0.5 ~ 2.5年，均无结石复发，胆囊收缩功能良好，无明显消化道症状。2例胆囊壁残留细小结石患者已分别随访8个月和1年，胆囊壁散在点状强回声未见增多、增大。术前有症状的47例患者，45例行保胆取石，41例（91.1 %）术后3个月内症状均明显缓解，另4例（8.9 %）术后3个月仍有右上腹轻度疼痛，但随着时间的延长，症状逐渐减轻。本组已随访2~2.5年的患者6例（9.5 %），结石无复发。

3 讨 论

内镜微创保胆取石方法是胆囊结石治疗方面的新理论、新概念、新发展 ^[2]。近年来开展保胆取石（摘除息肉）的医院越来越多，相关文献报道也逐年增加。归纳总结文献，以下几方面可能是这几年保胆取石引起人们的广泛重视并已成为治疗胆囊结石的一种方法的原因：（1）不切除胆囊又能去除胆囊结石是患者与医生的共同愿望。随着人们对生活质量要求的提高和健康意识增加，此类患者越来越多。与此同时，胆囊的重要性也逐渐引起了广大医生的重视。（2）胆囊切除术后出现的众多问题逐渐引起重视。有作者总结了胆囊切除后存在6种严重并发症，特别是胆管损伤的风险始终存在，一旦发生，后续治疗困难，预后差。有研究还发现，胆囊切除术后出现以腹泻为首的一系列并发症，导致患者生存质量下降。保胆取石手术风险小，到目前为止，文献中没有胆管损伤、术后腹泻等胆囊切除术后常见并发症的报道。（3）LC临床广泛应用后，胆囊切除的适应证被人为放大，很多无明显症状，胆囊有功能的患者被切除了胆囊。 （4） 随着内镜技术的发展，保胆取石术后结石复发率明显降低，有研究证实，现代内镜保胆取石后结石复发率为2 % ~ 7 %，治疗效果良好，因而，越来越多的患者选择保胆取石术治疗胆囊结石。

随着胆道镜和腹腔镜技术临床应用的熟练和经验的丰富，2009年我们开展了完全腹腔镜结合纤维胆道镜保胆取石术（completely laparoscopic gallbladder – preserving cholelithotomy）。我们体会到完全腹腔镜保胆取石术可充分发挥腹腔镜微创和胆道镜取石较彻底的优势，相对于小切口保胆取石和腹腔镜辅助下的保胆取石术还有如下优点：（1）不用作腹壁2 ~ 4的小切口，因而更加微创、美观。（2）无需术前定位，不需提出胆囊，显露和操作空间良好，可避免了胆囊提出的困难，故对胆囊相对小、位置较深、壁松施差以及腹壁较厚的肥胖的患者更具优势。（3）可观察胆囊全貌，松解胆囊周围的粘连，改善术后胆囊的收缩功能。（4）可减少术中撕裂胆囊床、胆囊粘连组织、胆囊三角或胆囊壁引起损伤、出血及需中转LC的风险。（5）更加有利于取石，如术中可将较大结石轻轻挤出，可切开胆囊壶腹部取出嵌顿于胆囊颈部的结石，缩短手术时间；遇胆囊细小、泥沙样结石时，可暂时阻断胆囊管，避免结石进入胆总管。其缺点是对术者的腹腔镜和胆道镜技术要求相对较高，术中术者与助手配合不熟练时易损坏胆道镜。

本组96.9 %患者保胆取石成功，手术时间不长，术中出血量少，术后无严重并发症的发生。19 %的保胆取石患者术后短期出现右上腹腹痛伴轻度发热，对症处理后短时缓解。引起上述症状的原因可能与术中胆汁冲洗、吸出的不彻底及术野炎性渗出有关，亦可能与手术引起胆囊壁创伤性炎性反应有关，这类症状随着创伤性炎性反应的康复逐步消失 ^[11]。本组91.1 %的术前有症状的保胆患者，术后短期内症状均明显缓解， 8.9 %的有症状的保胆患者术后短期症状缓解不明显，但随着时间的延长，症状逐渐减轻。有作者认为保胆取石患者术前症状越明显术后出现症状的可能性越大，原因可能与术前胆囊壁炎症重，术后炎性修复过程长有关 ^[11]。因此，保胆取石术应尽可能选择术前无症状或仅有轻微症状的患者。本组术后短期内超声检查示总的结石取净率为96.8 %；3.2 %的患者有少量结石残留，为胆囊粘膜下残留的细小结石。本组残留细小结石的2例患者术后口服熊去氧胆酸胶囊6个月，已分别随访较长时间，症状明显缓解，胆囊壁散在点状强回声未见增多和增大。

本组疗效令人满意，其主要原因是：（1）严格把握了解情况保胆取石的手术适应证。本组患者的入选条件是右上腹疼痛较轻或无明显症状，胆囊大小、功能基本正常，胆囊壁厚£ 4mm。胆囊内成形结石1枚和2 ~5枚的患者共38例，占60.3%，说明我们选择的大部分患者的胆囊结石相对容易取净。尽管有文献报道保胆取石后，胆囊壁逐渐变薄，并认为结石性胆囊炎病变是可逆的，可恢复的，但我们仍选择胆囊壁£ 4mm患者行保胆取石术，原因是较厚的胆囊壁，腹腔镜下切开、止血困难，电切、电凝有可能引大面积的胆囊热损伤；较厚胆囊壁腹腔镜下不易缝合确切，术后有可能引起胆漏。（2）规范、灵活的手术操作。本组手术实施过程中强调术者资质，术者均具备熟练的的腹腔镜和胆道镜技术，严格执行手术操作规范；注意了根据个体差异施行个体化的治疗（手术）方案，对单发结石或结石少，采取3孔法既可达到目的，还可减少创伤，对多发结石采取4孔法，有利于网篮套取结石。原则是彻底取净结石，降低术后胆囊结石复发。（3）加强了对患者进行健康宣教和利胆防结石复发指导。取净结石只是治标，要真正保住胆囊，必须预防结石复发 ^[5]，故术后应根据患者胆囊结石情况及胆囊功能状态，予以促进胆囊排空和利胆、改变胆汁成份药物如熊去氧胆酸预防结石复发，并指导患者改变不良生活习惯、规律，调整饮食结构，适当运动，定期门诊复查等。

完全腹腔镜保胆取石难免会遇到一些因难，术者应根据自身技术水平和现有条件做出相应处理，原则是保证手术安全，达到最好的治疗效果。本组2例取净胆囊腔内结石后，胆囊管开口未见胆汁流出，术中造影未见造影剂进入胆道，遂行LC，证实为胆囊管结石。2例胆囊颈部结石嵌顿，且壶腹部与胆囊体之间有狭窄，网篮套取或肠钳挤出均较困难，属困难性胆囊内镜微创保胆术；另有3例胆囊内细小结石较多，网篮套取、吸引器吸出困难。对这5例患者，我们采取了切开胆囊壶腹部完整取出结石和经壶腹部胆囊最低处小切口较快、较容易地冲洗出胆囊内细小结石、残渣（片）的方法。此法虽然加大了胆囊壁创伤，但取石相对简单，缩短了手术时间，避免了反复操作或液电碎石对胆囊粘膜造成的损伤及细小结石掉入胆总管的风险。切开胆囊壶腹部的5例患者，临床效果良好，说明这种方法是安全、可行的。文献报道，对胆囊颈部嵌顿结石可采取等离子、液电、激光、微波等碎石方法取出；胆囊细小结石有采取专利吸附器吸出 ^[9]。这些处理方法可能较适合于小切口和腹腔镜辅助下的保胆取石术，完全腹腔镜下保胆取石采用上述方法较为费时费力，疗效也不能保证。

本组3.2 %的保胆患者术后短期超声示胆囊壁残留结石，实应为胆囊粘膜皱壁内（或罗阿氏窦内）残留的细小结石或结石碎片，这提示我们在保胆取石过程中，遇多发细小或泥沙样结石时，应用胆道镜近距离观察胆囊粘膜，用推、挤、压等手法配合注水冲洗清除胆囊粘膜表面及其间的胆泥；或用胆道镜活检钳撕开细小结石表面的粘膜（伪膜），显露结石，用活检钳钳出或吸附器吸出。总之，取净隐藏在胆囊粘膜皱壁内的细小结石和（或）碎片对降低保胆取石术后结石复发至关重要。

对于完全腹腔镜保胆取石手术技巧，我们有如下体会：（1）在胆囊底部肝膈面切开胆囊，切口离肝缘约2cm并与肝缘平行（横型），这有利于缝合和减少术后粘连。（2）在切开胆囊前先在胆囊下方、温氏孔附近放置小纱布，细小结石、胆泥附着于纱布便于取出，同时可避免胆汁流入小网膜囊引起术后不适。（3）遇胆囊与周围组织特别是与大网膜膜状粘连，用电钩松解粘连，使胆囊充分游离，以免影响术后胆囊收缩功能。（4）从右肋缘下Trocar置入胆道镜取石时，要轻柔，避免胆道镜与Trocar穿刺面管壁成锐角，以免损坏胆道镜。（5）全层缝合胆囊切口，浆膜面要平整、光滑以免术后粘连，影响胆囊的收缩功能。（6）冲洗和吸净肝周、右结肠旁沟和盆腔含胆汁的积流，避免术后胆汁性腹膜炎的发生。

总之，我们认为完全腹腔镜保胆取石术充分发挥了腹腔镜和胆道镜的优势，最大限度地达到了微创效果，安全可行。严格掌握手术适应证，规范手术操作，术后积极采取预防结石复发的多种措施可获得满意的疗效。今后还需进一步提高术前判断能否保胆的准确性，丰富取石方法以降低结石残留率，同时还要继续进行长期严格的随访，观察远期疗效。