窠囊理论在恶性肿瘤治疗中的应用

恶性肿瘤是我国居民死亡主要原因，严重威胁人民生命健康。近年来，手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗方法不断完善丰富，但恶性肿瘤死亡率并未得到改善。针对目前恶性肿瘤治疗有效率的“瓶颈”问题，如何深入挖掘中医药理论精髓、拓展中医治疗思路、发挥其特色和优势，是需要不断思考和努力践行的问题。笔者结合个人临床实践，分析中医“窠囊”理论在恶性肿瘤治疗中的应用，现简介如下。

1.窠囊学说的形成与发展

“窠囊”一词，首见于宋代许叔微《普济本事方》，书中作者记述了以单药苍术治疗自身“膈中停饮”宿疾的经历，并提出“湿痰、痰饮成癖囊”^[1]。朱丹溪的《丹溪治法心要》引用许叔微的论述，“用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效，痰挟瘀血，遂成窠囊”，在原有“癖囊”之说基础上进一步发展，明确提出痰瘀同病的“窠囊”理论。分析朱丹溪的描述，可知窠囊的产生是一个缓慢、渐进，由轻而重的过程，痰瘀互结是积聚、肺胀、手足麻木等多种病证的重要病机。后代医家对窠囊理论又有不断完善和发展。喻嘉言《寓意草》云：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”、“而肺中之窠囊，实其新造之区，可以侨寓其中”^[2]，形象的描述了窠囊的病位概念。何梦瑶《医碥·杂症》云：“有形之积，阻碍正气，故痛也，而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故，此为难治，以药不易到也”^[3]，认为痰、瘀、食等有形之邪结聚一处，可不与正气相争而另成窠囊，虽不伴疼痛，反更为难治。林珮琴《类证治裁·痃癖癥瘕诸积论治》曰：“痛犹通连气血，不痛则另结窠囊”^［4］，指出窠囊之为病，亦可不出现疼痛。唐容川在《血证论》中对“血水相关”、“痰瘀同源”理论有详细论述，“痰水之壅,由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”,“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”，因而“治水即以治血，治血即以治水”^[5]。痰、瘀均为人体阴液失于正常输布的病理产物。中医素有“津血同源”之说，津、血二者属阴，必赖阳气方得生化、循行，若人体脏腑功能失调、气化失常，肺失治节，脾失健运，肝失疏泄，肾气亏虚，则津液代谢障碍、水湿停聚成痰，血行淤滞或血溢脉外为瘀，痰瘀又可互为因果，此二者胶结停滞，而成窠囊。

2.窠囊的临床症状

痰之为病，随气升降，无处不到，遍及周身内外，五脏六腑，因此窠囊可遍布人体各个部位，症状繁多，会出现呕吐、噎膈、肿物、咳嗽、肢体麻木等一系列临床症状。朱丹溪《局方发挥》曰“遂成窠囊，此为痞，为痛，为呕吐、噎膈、反胃之次第也，饮食汤液，滞泥不行，渗道蹇涩，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停”^[6]，提示痞满、疼痛、呕吐、饮食不化、大便不调等诸多症状均可能与窠囊相关，上述症状在食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌等消化系统肿瘤十分常见，许多晚期肿瘤患者亦常伴有上述症状，可从窠囊入手论治。窠囊结于一处，局部多形成肿块固定不移，或为瘿瘤瘰疬、或为症瘕积聚，正如《内经》云“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”。《丹溪心法》云“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，痰瘀胶结于肺，阻滞气机，宣降失司，可见咳嗽痰多等症，且顽咳、喘息缠绵难愈。此外，窠囊还可出现肢体麻木失用，痰夹瘀血，流注经络筋骨，阻滞气血循行，不能荣润肌肤筋脉，可出现肢体麻木，甚则有如中风，手足麻木偏废。

窠囊者舌质多紫暗，或伴瘀点、瘀斑，舌苔多白厚而腻，内有蕴热则苔黄,此类患者多属阳虚体质，可见舌体偏胖，边有齿痕。脉或弦、或滑或涩，痰偏重者多见滑脉、弦脉，偏瘀者常见涩脉。

需要提出的是，疼痛是窠囊的重要临床表现，《张氏医通》云“痰挟瘀血，随气攻注，流走刺痛。”何梦瑶和林珮琴均提及窠囊已成而不伴疼痛的情况。痰、瘀为有形之邪，相互胶结与正气相搏则有疼痛；窠囊已成也可不阻碍正气，“正气另辟行径”不与邪争，药力难达病所而疾病难治，该理论对恶性肿瘤中医诊疗颇有可借鉴之处。一方面，部分体检发现的恶性肿瘤患者，在确诊时没有任何明显症状，中医辨证往往难循主症以蔓引株求，用正气不与邪争可做解释，以痰、瘀二字为眼目着力辨证。另一方面，窠囊之邪不阻碍气血循行、不出现疼痛时，药力往往难于直达病所，治疗难度更大，医者不可不察。

3.窠囊的临床特点

恶性肿瘤症状多端、病位广泛，病程迁延、治疗难度大。痰瘀互结见于恶性肿瘤者，又与日常咳嗽、跌打损伤所见之痰、瘀不同，乃顽痰、死血日久不散，蓄而化毒，痰瘀毒胶结、凝滞不化而成窠囊，尤其具有顽固性。朱丹溪谓“痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理”；喻嘉言谓“任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳。究而言之，岂但窠囊之中，痰不易除，即肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年，如树之有萝，如屋之有游，如石之有苔，附托相安”。痰瘀互结胶固难化，使得病程迁延难愈。恶性肿瘤治疗周期较长，多为久病难愈、重病难治者。此类患者又见窠囊之证，应充分考虑痰瘀互结的病理因素，治疗兼顾痰瘀。对于痰病治痰或瘀病治瘀久不获效者，也应参考窠囊理论，从痰瘀毒胶结入手来辨证。

现代医学研究认为，实体肿瘤的增长和癌细胞的不断增殖，与细胞外周间质中的新生微血管密切相关，种类繁多的酶和生长因子参与癌细胞的分化、发展、免疫调控（逃逸），肿瘤细胞的微环境对于癌细胞的转移和扩散至关重要。这与窠囊理论在某些方面相契合，在某个特定部位、痰瘀毒胶结凝聚成形、或与正气相搏或不与正气相争，该病灶的形成既离不开患者的体质大环境，又对体内其余部位产生后续影响，具有迁延性、顽固性。因而如何有效化解痰瘀毒胶结之窠囊，对于恶性肿瘤治疗十分重要。

4.治则治法

对于痰挟瘀血之窠囊，朱丹溪主张“导痰破瘀”的治疗大法，以导痰汤配合化痰、活血的药物，痰瘀同治。《丹溪心法》云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。《证治汇补》云“痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气”^[7]。《医宗金鉴》云“痰积流注于血，与血相搏。。。当以散结顺气、化痰和血”。气为血帅，气行则血行，气能行津。气机调畅与否，是贯穿窠囊形成、发展全过程的关键因素。窠囊的治法以调气化痰、破瘀解毒为主。肿瘤患者体质多属阳虚寒凝，当配合补肾温阳之品，益火之源以化寒痰瘀毒；少数从体质热化或局部病邪郁久化热者，又当辅以解毒凉血之味，清化毒热。调理气机，尤需注重肺脾肝三脏。肺主气、朝百脉，主宣发肃降，又为水之上源。脾主运化水湿，位居中焦，为人体气机升降之枢纽，既主生血又能统血。肺脾两脏均与气、痰、瘀三字丝丝入扣。肝藏血，主疏泄，调畅一身之气机，通而不滞、散而不郁；又“肝主谋虑”，调节情志舒畅、血气平和，与气、瘀二字紧紧相扣。且肿瘤患者多兼肝失条达之证，疏泄不及则抑郁寡欢、多愁焦虑，疏泄太过又见烦躁易怒，每从肝气入手可取效。

尤在泾《金匮翼》云“盖人之气血得温则宣流也，及结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂攻之。消者，损而尽之”，指出破痰瘀、化坚癖，当消损而尽之，其中“损而尽之”四字发人深思。窠囊既成，难以速解，肿瘤之病，更须持久用药。损而尽之，内含持久之意，水滴石穿，善于守方，久久方可消散痰瘀。肿瘤患者术后病灶虽除，但痰瘀互阻、气机不畅的体质状况难于立即改善；放化疗后，病情虽暂时稳定，窠囊之势犹存，更不可静待其变，均可在扶正固本的同时，调气化痰、破瘀解毒，损而尽之。关幼波认为:“治痰必活血，血活则痰化；治血(瘀)必治痰，痰化血易行”^[8]。窠囊理论提示了恶性肿瘤发展变化过程中，痰湿、瘀血二者之间互为因果、互相搏结、彼此影响的密切关系，对于正确认识恶性肿瘤这类顽固疑难病证的病因病机，开拓新的的治疗思路和方法提供了理论根据。

5.窠囊治疗常用药物

5.1苍术 辛、苦、温，主入脾、胃两经，气味辛烈，健脾、运脾之功殊胜，又能燥湿化阴邪，《成方切用》谓“水饮结成窠囊，非苍术辛烈雄壮，不能破之”。苍术性走而不守，通彻三焦上下，为治疗窠囊之痰的要药。

5.2五灵脂 苦、甘、温，主入肝、脾经，生用行血止痛，炒用止血。《神农本草经疏》谓其“凡心胸血气刺痛，妇人产后少腹儿枕块诸痛，及痰挟血成窠囊，血凝齿痛诸证，所必须之药。”^［9］五灵脂破血行血、化瘀止痛，兼有理气祛风之功，善治血气刺痛，用治窠囊颇为合拍。

5.3白芥子 辛、温，主入肺、胃经，利气豁痰、通络消肿止痛。《本草求真》言白芥子“以辛温之性搜剔胁下、皮里膜外之痰”，则“无阻隔窠囊留滞之患矣”^［10］。白芥子味厚气轻，兼具辛散之力、搜剔之性，开导之力强而不甚耗气，寻常化痰药物药力难以直达之处，非白芥子莫能达。

5.4威灵仙 辛、咸、温，主入膀胱经，祛风湿，通经络，消痰散积。《药品化义》谓其“性猛急，盖走而不守，宣通十二经络，主治风湿痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木。风胜者，患在上，湿胜者，患在下，二者郁遏之久，化为血热，血热为本，而痰则为标矣，以此疏通经络，则血滞痰阻，无不立豁。”威灵仙疏利之性强，善于消散积湿停痰、血凝气滞，气虚者不可久服。

5.5竹沥 甘、苦、寒，主入心、胃经，清热滑痰、镇惊。《本草衍义》云“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏府经络可利，痰在皮里膜外可行”。《时方妙用》谓“以竹沥姜汁，可以透窠囊也。然内之浊痰，荡涤虽为得法，又必于潜伏为援之处，断其根株”^［11］。竹沥遍走经络，搜痰结，甘寒又能益阴除热，与姜汁合用则化痰之力殊胜。

5.6水蛭 咸、苦、平，有毒，入肝、膀胱两经，破血逐瘀，通经脉，利水道。张锡纯盛赞水蛭，言其功效破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分，且主张宜生用，忌火炒或油炸。生水蛭腥味重，可研细粉后装空胶囊吞服，每次2-3g。水蛭逐瘀血、恶血，破坚消积而不伤正，善解痰瘀胶结日久之窠囊。

6.验案举隅

程某，女，54岁，2010年确诊滤泡型淋巴瘤，反复多程化疗后，持续III度骨髓抑制，白细胞、血小板减少，无法耐受化疗，转求中医治疗，初诊时间2015.3.6。主诉：神疲乏力，下肢无力，口干口苦，食欲不振，晨起咯白粘痰涎，大便粘滞不爽，夜眠安，右颈部可及约2cm大小包块，皮色不变，质硬，压之无痛，舌质紫暗有瘀斑，苔薄白、中有裂纹，脉沉弦，重按无力。证属痰瘀胶结，蕴久化热，耗伤气血，脾肾不足，治以化痰解毒、破瘀散结，益气健脾。处方：水蛭12g、守宫9g、赤芍12g、白芥子9g、浙贝母20g、生黄芪60g、海蛤壳20g、威灵仙15g、鸡血藤40g、昆布30g、制鳖甲20g、香附15g、法半夏12g、生薏仁30g、炒白术12g。服用14剂后，患者体力较前改善，颈部包块略软，白细胞、血小板水平有所升高，后以上方为基础，辅以蜈蚣6g、夏枯草30g、生牡蛎30g、僵蚕12g、熟地15g、枸杞15g等药味加减，随访至今，病灶持续稳定。

按：本例患者就诊时病史已近五年，历经多程化疗，白痰、大便粘滞为痰湿之表象，舌质紫暗、兼有瘀斑为血瘀之明证，颈部肿块质硬不移即为痰瘀互阻、顽痰死血胶结成窠囊之处，乏力明显、脉沉且重按无力提示正气已疲，治当紧扣病机，攻补兼施，化痰解毒、破瘀散结，益气健脾并行。处方以水蛭、守宫、赤芍活血逐瘀，白芥子、法半夏、海蛤壳、浙贝母寒温并用、化痰涤痰，威灵仙、昆布、鳖甲软坚散结，生黄芪、鸡血藤、炒白术、生薏仁益气健脾养血，重用香附理气开郁。化瘀药与化痰药配伍应用相辅相成，可以增强散结解毒之功,有利于癌瘤稳定、缩小，但该类药物多属峻烈祛邪之品，易损伤正气，且患者正气已亏，须配合益气扶正药物，重用生黄芪、鸡血藤等药，标本兼顾，扶正祛邪，乃得良效。