早期胃癌的ESD治疗

随着人们健康意识的提升以及胃镜筛查的开展，早期胃癌（EGC）的比例正逐年增加。以内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）为代表的内镜治疗技术的发展进一步推动了EGC的微创治疗。日本2014—2016年期间接受内镜治疗的胃癌病人分别占手术病人的48.0%，49.5%和51.6%。我国的胃癌病人整体以进展期胃癌为主，但中国胃肠肿瘤外科联盟数据显示，在2014—2016年期间，我国的EGC病人占当年统计的整体胃癌人群比例分别为19.7%、19.0%和20.0%。然而，随之而来的问题是，部分接受内镜治疗的病人会出现非治愈性切除。早期胃癌内镜治疗后非治愈性病人的后续处理原则值得进一步关注。

1 ESD的适应证

2018年1月，日本胃癌学会（JGCA）发布第5版《胃癌治疗指南》（以下简称日本指南），将内镜切除的适应证进行了分类。对于淋巴结转移风险<1%，且认为可获得与外科切除同等效果的病变，归类为绝对适应证：无溃疡形成的，局限于黏膜层（cT1a）的直径＜2 cm的分化型肿瘤；无溃疡形成的，局限于黏膜层（cT1a）的直径＞2 cm的分化型肿瘤；有溃疡形成，局限于黏膜层（cT1a）的直径≤3 cm的分化型肿瘤。扩大适应证包括：无溃疡形成，局限于黏膜层（cT1a）的直径≤2 cm的未分化型肿瘤。

欧美指南主要参照日本指南。如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（2019V1）（后简称NCCN指南）中对内镜下切除的指征主要参照日本指南，规定为：直径≤2 cm，病理学检查提示为高分化或高中分化，未侵及黏膜下层、无脉管癌栓、肿瘤侧缘与底侧边缘明确的病人。而欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南（2016）的指征则与既往日本指南的绝对适应证相同，即无溃疡形成，局限于黏膜层（cT1a）的直径＜2 cm的分化型肿瘤。

2 ESD后追加手术的病例特点及适应证

ESD失败，即NCR，定义为任何不符合扩大适应证的内镜下切除。 对于该部分病人，ESMO指南并未阐述处理措施，NCCN指南中则认为该部分病人可追加手术。在日本指南中，对该部分病人的处理则按照危险因素的不同分别进行了治疗推荐。

3 ESD后追加手术的术式选择

3.1胃切除范围 对于NCR追加手术，其胃的切除范围在各指南中未做明确规定，但可参考EGC的切除范围。

3.2 淋巴结清扫范围 对于NCR追加手术的淋巴结清扫范围，可参考EGC的淋巴结清扫范围。

3.3 手术方式的选择 在EGC病人中，腹腔镜远端胃切除术的疗效及安全性已得到较广泛的讨论。腹腔镜远端胃切除术已被国内和日本指南常规推荐应用于早期胃癌病人。