阿维A治疗银屑病专家共识(2017版)

中华医学会皮肤性病学分会

通信作者：郝飞，Email：haofei62@medmail．com．cn

DOI：10．3760／cma．j．issn．0412—4030．2017．06．002

阿维A(acitretin)自1989年上市以来，经近30年

的临床应用，已证明在银屑病治疗中发挥了较重要

的作用。由于阿维A具有独特的治疗机制，以及无

直接的免疫抑制和细胞毒性等药理特性，至今仍然

是银屑病单一或联合疗法中重要的组成部分，是国

内外专家认可的不可或缺的系统治疗药物之

一[1。]。本共识以近年来高级别临床研究及国内外

指南为依据，对阿维A治疗银屑病的适应证、禁忌

证、疗法、剂量、不良反应及对策等提出具体的建

议，形成供各级临床医师应用的指导性意见。

一、阿维A的药理特性及治疗机制

阿维A属于第二代维A酸，是前体阿维A酯的

游离酸形式及活性代谢物，由于在药代动力学、疗

效及不良反应均优于阿维A酯，已完全代替阿维A

酯。阿维A平均生物利用度为59％，在50 mg／d齐ll量

以下吸收呈线性关系，与食物同服其吸收可提高

2～5倍。药物吸收后95％与白蛋白结合，因其亲脂

性比阿维A酯低50倍H1，可以均匀分布于组织中，且

无显著的蓄积现象。口服后0．9～4．6 h血浆浓度达

高峰，半衰期15．5—111．1 h，平均47．1 h。本品主要

经肝脏P450酶代谢，其代谢产物主要通过肾和粪便

排泄。精液及乳汁中排泄量甚微，分别约为口服剂

量的1．5％和0．5％㈨。

阿维A治疗银屑病确切的作用机制并不十分清

楚H。5]。通常认为，本品通过调节内源性维A酸代谢

和免疫反应等两方面发挥作用。阿维A通过结合维

A酸受体(RAR)(x、p、1等3个亚型和维A酸x受体

(RXR)，调节涉及到如银屑病等高度增生组织的基

因转录，直接发挥抗增生作用。也可通过拮抗转录

因子或竞争性结合共激活分子，间接发挥抗增生效

应。此外，阿维A可通过抑制细胞增生、血管生成和

炎症因子等相关的基因、抑制中性粒细胞激活和游

走以及调节Thl和Thl7细胞功能等而发挥治疗作

用。因此，阿维A治疗机制有一定的独特性，涉及到

免疫反应、血管生成、炎症过程及细胞增生等银屑

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·指南与共识·

病发病的多个环节，且无细胞毒及免疫抑制作用口1。

二、阿维A治疗银屑病

1．适应证：研究证明，阿维A除关节病性银屑病

外，对其他类型的银屑病均有肯定的疗效。

(1)寻常性：①斑块型：单一疗法可用于银屑病

严重程度指数(PASI)>10的银屑病；轻中度银屑病

局部或光疗治疗无效的；重度银屑病光疗或其他治

疗方法抵抗的患者；联合治疗的一线选择，包括与

UVB、外用药物、生物制剂、或中草药等。系统药物

长期维持治疗的首选或一线治疗；②掌跖银屑病：

单独或联合外用角质剥脱剂如尿素或水杨酸乳膏、

或联合外用激素、光疗等；③头皮银屑病：角质溶解

剂、糖皮质激素、维生素D衍生物、他扎罗汀等外用

不能控制病情时可选用；④甲银屑病：疗效较差，疗

程需6个月以上。

(2)脓疱性：①局限型，如掌跖脓疱病、连续性

肢端皮炎、不稳定慢性斑块型银屑病部分皮损上形

成的脓疱等，局部治疗无效后系统治疗药物的首选

或一线用药；②泛发性，如yon Zummbusch型、环状

型、发疹型等，系统药物治疗的首选或一线选择。

(3)红皮病性：一线选择或使用环孢素或甲氨

蝶呤后序贯治疗的选择，或联合生物制剂的一线

选择。

2．单一疗法：阿维A治疗指数较低，提高疗效的

关键在于把握疗效与不良反应发生的平衡，通常在

治疗剂量范围内，剂量越大，疗效越好，不良反应也

越多。因此，需依据不同临床类型把握好起始剂

量、最大有效剂量、维持剂量及疗程等。具体疗法：

①斑块型银屑病：阿维A使用剂量可不按体重计算

剂量。成人通常起始剂量为10～20 mg／d，4周后每

1～2周增加10 mg／d，一旦出现口唇显著干燥、脱屑

等反应停止增加剂量，通常最高不超过40～50 mg／d。

阿维A起效较慢，通常4周起效，8—12周后疗效达

高峰，PASl70有效率达60％～70％，少数可达80％以

上。阿维A可用于维持治疗，剂量为10～20 mg／d，

万方数据

398

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连续使用待皮损控制住逐渐减药H。71；②脓疱性银屑

病：起始剂量偏大，通常每公斤体重0．5～0．75 mg／a，

10 d内起效，有效率达70％一80％；起效后逐渐减

量，通常每2周减少10 mg／a，达到10mg／d维持剂量

后连续使用3个月。如病情容易反复患者，建议缓

慢减量并适当延长疗程心，5州；③红皮病性银屑病：因

较大剂量阿维A可引起皮肤黏膜不良反应，应从较

小剂量开始，每公斤体重0．2～0．4 mg／d，每1～2周

增加10 mg／a。通常起效较慢，疗效50％一70％。控

制病情后逐渐减量，通常每2—4周减少10 mg／a，达

到10 mg／a维持至少3个月以上；④掌跖银屑病：成

人起始剂量为20～30 mg／a，连续使用2个月，通常

2个月后疗效达到高峰，维持剂量为10 mg／a，连续使

用3～6个月；⑤甲银屑病：每公斤体重0．2—0．3 mg／a，

通常起效较慢，需连续服用6个月评估效果。阿维

A停药后银屑病反跳发生率较低，且病情反复后可

重复治疗并可获得同样的疗效乜^7I。

3．联合疗法：可单一阿维A治疗的基础上联合

其他疗法，也可在其他治疗的基础上联用阿维A。

与其他疗法联合治疗时，剂量酌减。联合疗法有：

①联合外用卡泊三醇或外用糖皮质激素，特别是联

合卡泊三醇有协同抗基因转录作用；②联合UVB治

疗是值得推荐的联合疗法。联合治疗的第1周，

UVB开始剂量应较常规减少30％～50％，以减少光

疗后的红斑反应，以后视情况逐渐增加剂量。联合

治疗可减少光疗的次数和阿维A的剂量，在提高疗

效的同时降低药物的不良反应，同时阿维A的抗肿

瘤特性可降低光疗致肿瘤的风险；③联合其他系统

治疗药物。阿维A可与其他免疫抑制剂联合使用，

与甲氨蝶呤联合治疗其他疗法无效的严重的银屑

病，但需加强肝功能监测。通常不主张与环孢素联

用，因可增加环孢素蓄积的风险；④联合靶向生物

制剂是值得推荐的联合疗法，可提高疗效，减少生

物制剂的用量，并可作为长期维持治疗而不增加免

疫抑制的风险。

4．序贯疗法：阿维A是银屑病序贯治疗的一个

组成部分，在光疗、环孢素、甲氨蝶呤或生物制剂治

疗有效减轻病情或出现不良反应不能耐受的情况

下，可改为阿维A序贯治疗，开始每日20 m鲥，待病

情有效控制后用低剂量(每Et 10～20 mg)维持治

疗，安全有效，并可降低其他药物的治疗风险及

费用。

三、阿维A的禁忌证及合理选择

阿维A使用存在一定的禁忌证b，8|。绝对禁忌

证包括：①用药前1个月、用药期间及停药后2年内

有生育愿望的妇女；②严重肝衰竭；③严重肾衰竭；

④对阿维A过敏。相对禁忌证包括：①轻度的肝损

害；②轻度的肾损害；③长期大量饮酒；④合并使用

有相互作用的药物；⑤合并使用协同器官毒性的药

物；⑥活动陛感染；⑧高脂血症未控制；⑨代谢综合

征；⑩儿童及老人等。

应严格控制绝对禁忌证的使用，对相对禁忌证

应权衡利弊后决定是否选用。阿维A无明显的细胞

毒或免疫抑制作用，对于乙肝病毒(HBV)或丙肝病

毒(HCV)感染者，无明确激活肝炎病毒复制的依

据，不需要同时抗病毒治疗，这些不同于甲氨蝶呤、

环孢素及生物制剂四]。儿童使用要考虑到对骨骼的

影响，主要是干骺端的过早闭合。大样本长疗程研

究未发现对儿童骨骼产生影响，推荐低剂量并将疗

程控制在2年内随，10]。老年人要考虑皮肤黏膜及器

官毒性等不良反应耐受性较差，需慎重选择，并使

用较低的剂量n“。

四、阿维A的不良反应发生、处理及监测

阿维A不良反应发生呈剂量依赖性。每日低于

20 mg剂量其不良反应明显减少，而每日高于50

mg

剂量则显著增多。阿维A治疗后多数患者存在不同

程度的不良反应，通常是可逆的。当剂量减少或间

断治疗后其不良反应可消失或减轻，很少因不良反

应中断治疗H别。

(一)不良反应及其处理：

1．致畸|生：最严重的不良反应，且无任何安全

剂量。因此，对生育期妇女在服药期间及服药后2年

应严格避孕H矗8I。精液和乳汁中阿维A排泄量甚

微，对男性精子无明显的影响，哺乳期妇女在权衡

利弊情况下可以服用凸]。

2．皮肤黏膜不良反应：最常见的不良反应，也

是有效药物吸收的标志。常见有皮肤黏膜干燥、唇

炎、结膜炎、瘙痒、掌跖脱屑等，少见的有指甲变脆、

光敏反应及面部、躯干、手背鳞屑性红斑丘疹等，后

者易误认为治疗后银屑病加重。上述这些表现统

称为维甲酸皮炎(retinoid dermatitis)，其中唇炎的发

生率几乎达100％。这些不良反应仅需对症处理，

包括使用润肤保湿霜等，必要时减少阿维A剂量，通

常不影响治疗b’8]。

3．脱发：阿维A可致25％患者生长期脱发，部分

成弥漫性斑秃，常发生在治疗的开始阶段，且减量

或停药后6—8周内可完全恢复。

4．药物性肝损害：阿维A用药后2～8周可致近

万方数据

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1／3患者出现丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸

脱氢酶、^y谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶等轻度升高，

通常是一过性的，持续性及进行性肝损害很少见，

合并存在如肥胖、糖尿病、病毒性肝炎、酗酒、曾经

或同时使用甲氨蝶呤或其他肝损害药物等相关的

风险因素时发生概率增多b，⋯。当肝酶水平升高低

于正常3倍以下时，可继续用药并加强监测，常可恢

复正常。如肝酶持续升高超过正常的5倍，需立即

停药，并监测肝功能至正常。已出现阿维A致肝损

害的患者，再次使用时，应评估引起肝损害的风险

因素，从小剂量开始，并加强用药后监测阳1。

5．对代谢的影响：阿维A常引起血脂代谢改变，

包括三酰甘油、胆固醇升高和高密度脂蛋白水平降

低，通常是轻度的升高，且呈剂量依赖性。如存在

高脂血症家族史、长期饮酒、肥胖或糖尿病等危险

因素，应重视。阿维A可影响到血糖水平及导致糖

耐量异常，但不增加糖尿病发生的风险口'8I。

6．对眼睛的影响：常见的有干眼症，特别是老

年患者，需人工泪液处理可缓解。罕见可有复视或

视物模糊，需警惕视神经乳头水肿，应立即停药随1。

7．对肌肉骨骼的影响：长期使用可引起轻度的

关节及肌肉疼痛，避免剧烈运动可减轻或避免。阿

维A不增加骨折的风险。治疗期间不推荐常规开展

骨检查。儿童口服较大剂量(每公斤体重>1 mg／d)

和疗程在2年以上，应注意导致干骺端过早闭合。

8．对神经精神的影响：阿维A可引起假脑瘤或

良性颅内压增高，但罕见。一旦发现需立即停药并

及时处理。阿维A与抑郁或自杀倾向无明确的

关联。

(二)用药前筛选及用药后不良反应监测：尽管

阿维A的不良反应发生率高，但对服药前筛选及服

药后监测相对要求较低心，“。使用前可根据患者的

具体情况选择性地检查血常规、肝肾功能、血脂以

及妊娠试验等，不需要常规全面筛查这些项目。服

药后需检查皮肤黏膜不良反应，同时每个月检查

1次肝功能，每2个月检查1次血常规，服药后第1个

月检查1次血脂，如无异常可在4个月后复查。服

药前如血糖及肾功能正常，通常服药后不需要监

测㈨。

总之，阿维A选择正确的适应证和合理的剂量，

其治疗安全；同时在定期随访和监测下，系统不良

反应可以避免。

参加制定本共识的专家(以姓氏笔画为序)于建斌(郑

州大学第一医院)、孙青(山东大学齐鲁医院)、张锡宝(广州

市皮肤病医院)、陆前进(中南大学湘雅二医院)、郑捷(上海

交通大学医学院附属瑞金医院)、郑敏(浙江大学医学院附属

第二医院)、高兴华(中国医科大学附属第一医院)、郝飞(第

三军医大学西南医院)、晋红中(中国医学科学院北京协和医

院)、栗玉珍(哈尔滨医科大学附属第二医院)、顾恒(中国医

学科学院皮肤病医院)、徐金华(复旦大学附属华山医院)、普

雄明(新疆维吾尔自治区人民医院)。

执笔者郝飞 郑捷陆前进晋红中顾恒

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(收稿日期：2017．02．03)

(本文编辑：吴晓初)

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