【诊断鉴别】帕金森病患者存在的精神问题

帕金森病的精神症状对患者生活质量的影响，可能会超过运动症状本身，帕金森病是属于进展性疾病，随着疾病进展，病变逐步累及蓝斑、黑质、中间皮质等部位，则出现睡眠障碍及抑郁障碍（第2期）。随着病情进一步发展，临床上典型的运动症状也开始逐步出现，可能会出现更加严重的痴呆等神经精神症状（第3～6期）。帕金森病的神经精神症状可贯穿疾病始终。

关于帕金森病精神症状的表现

1、抑郁

帕金森病的抑郁类型可分为三类：反应性抑郁、内源性抑郁、波动性抑郁。反应性抑郁是患者在得知病情时的一种反应；内源性抑郁是为帕金森病本身的症状，具有帕金森疾病本身所累及的相关神经系统结构病变的基础，这种类型抑郁可以出现在帕金森病程各期；波动性抑郁易被忽视。对于帕金森病患者而言，运动症状不仅可出现波动，抑郁同样可以出现波动，它是剂末现象的一部分，采用针对运动波动的措施对波动性抑郁同样有效。

与普通抑郁症相比，帕金森病的抑郁并无本质上的不同，但二者症状发生比例上存在差异，在情感淡漠、妄想及自杀企图方面，帕金森病相关抑郁比普通抑郁症发生率低，说明帕金森病患者的抑郁以轻中度为主。另一点不同在于，帕金森患者的抑郁较为难治，使用抗抑郁药的疗效并不好，难治性抑郁在帕金森抑郁患者占22%，而普通抑郁患者的难治患者比例只有10%。

帕金森病患者的抑郁对生活质量影响很大，但是大家的重视程度并不够，英国的一项调查显示，早期帕金森患者抑郁症状发生率很高，常是促使患者就诊的重要因素，但往往很少受到关注，使得患者的生活质量没有得到更好地提高。

2、焦虑

帕金森患者的焦虑和普通焦虑患者相比差异不大，主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐怖、广场恐怖及非特异性焦虑等，相比之下出现惊恐障碍的患者较多。广泛性焦虑受到很多因素的影响，可能有情感淡漠表现、过度换气、震颤、体温调节障碍和自主神经损害。其中，自主神经损害及震颤的表现往往更加多见，且易受到运动症状影响，而情感淡漠表现不受运动症状影响。

3、情感淡漠

情感淡漠为情绪反应降低的精神状态，分为行为型、认知型及情感型三类，主要核心为动机缺乏。其中认知型表现为对新鲜事物缺乏兴趣、对别人的问题漠不关心，占大部分；其次为行为型，主要表现为行为缺乏进取及创造性、依赖他人活动；情感型表现为平淡的情感和对客观或负面事件缺乏情绪反应。情感淡漠可独立存在，也常与抑郁同时出现。

4、精神病性症状

除了上述之外，幻觉、妄想、错觉及存在的错误知觉等精神病学症状也较为常见。另外，冲动控制障碍虽然发生率较低，但随着病情进展，老年期患者的冲动控制障碍发生率逐渐升高，主要表现为暴饮暴食、性功能亢进、强迫性购物及赌博，除此之外还有冲动-强迫行为，如Punding（刻板、重复的无目的行为）及多巴胺失调综合征，主要表现为强迫性过度服用抗帕金森药物。

冲动控制障碍存在一定机制，影像学上可以看到多巴胺系统、腹侧纹状体及皮质产生改变，性别及年龄也会对冲动控制障碍的具体表现产生影响。临床药物与其亦存在相关性，多巴胺受体激动剂可能诱发冲动控制障碍，同时吸烟史、生活习惯及家族史也对其有一定影响。

三、帕金森精神症状的发生机制

与抑郁关系最密切的神经递质是5-羟色胺（5-HT），它产生于脑干的中缝核。研究发现，存在抑郁的帕金森患者脑脊液中，5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HTAA）多巴胺代谢产物高香草酸（HVA）和去甲肾上腺素（NE）代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇（MHPG）减少。另一些经典研究表明，中缝核氨基酸脱羧作用减低，额叶眶面及尾状核（DA，5-HT向新皮层投射径路）代谢下降。

帕金森抑郁患者在眶额区局部自发性神经活动增强，而在前额叶-边缘叶网络系统内功能整合减少。另外一些病理研究发现，与对照组相比，丘脑不同部位的去甲肾上腺素神经递质水平均降低。

另一项关于帕金森淡漠患者的研究显示，帕金森淡漠与额叶纹状体环路功能链接减少相关，特别是在左侧半球，主要累及边缘系统。由此可见，帕金森患者的精神症状确实存在一定物质基础，精神症状是帕金森的一部分。

四、帕金森精神症状的诊断

对于普通抑郁及焦虑患者，通常使用量表进行评估及诊断。国外两项前瞻性队列研究对帕金森患者使用抑郁量表情况进行评测，发现对于汉密尔顿抑郁量表（17项）及Beck抑郁量表而言，如果将诊断抑郁的标准划定为≥13分，则敏感性及特异性均较好。因此，使用这两者进行评测时需注意这一点。

对于帕金森抑郁的诊断，国内在2013年推出了诊断标准：1、符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森；2、符合DSM-IV抑郁发作诊断标准。

帕金森焦虑有4个临床类型：无焦虑抑郁，发作性焦虑不伴抑郁，持续焦虑伴抑郁，持续及发作性焦虑伴抑郁。与DSM-IV对照后发现，帕金森焦虑的症状谱与其并不一致，DSM-IV的焦虑诊断标准可能并不适用于帕金森患者。因此，在国内制定诊断标准时，并未采用DSM-IV标准，具体诊断标准为：1、符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森；2、符合CCMD-3广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症或强迫症诊断标准（四者具备其一即可）。

国内精神病性障碍的诊断标准为：1、符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森；2、出现至少一个以下症状：幻觉、错觉、妄想以及存在的错误知觉；3、精神病性症状在帕金森发生之后出现，至少为帕金森诊断1年后出现，多数为帕金森诊断10年以后出现。其中，最后一项标准的制定主要是为了与路易体病相鉴别。

五、帕金森精神症状的治疗

当前指南推荐治疗帕金森抑郁的药物共有三种。首先是治疗帕金森本身的药物普拉克索，其具有确切的抗帕金森抑郁作用，可用于帕金森抑郁治疗（B级推荐）。抗抑郁药帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊与安慰剂对比疗效有显著差异，可以用于帕金森抑郁治疗（B级推荐）。

除此之外，SSRI类抗抑郁药，包括艾司西酞普兰等，尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI类抗抑郁药副作用较轻，可考虑用于帕金森伴发抑郁症状的治疗（U级推荐）；司来吉兰在帕金森患者中也有潜在的抗抑郁疗效（U级推荐）。

帕金森伴焦虑的治疗尚缺乏足够循证医学证据，帕金森患者焦虑一般与抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者焦虑症状，对于中度焦虑可以使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮或地西泮（U级推荐）。另外，与普通人群相似，SSRI类药品也可用于帕金森惊恐发作、社交恐惧及强迫症状的治疗（U级推荐）。

在帕金森伴情感淡漠的治疗方面，国外近期的一项试验使用吡贝地尔300mg/d治疗，结果显示其可以明显降低帕金森淡漠评分。需要注意的是，吡贝地尔说明书最大剂量为250mg/d，这一研究使用的药物剂量是超出国内的说明书剂量的。

帕金森精神病性症状的治疗推荐使用氯氮平，对帕金森患者视幻觉、谵妄等精神病性症状有效，且不加重帕金森症状，甚至有试验证明其可对运动症状产生一定程度的改善，但其有粒细胞减少的副作用，因此需定期检查（B级推荐）；此外喹硫平也可用于精神病性症状治疗（C级推荐）。需要注意，精神科常用药物奥氮平由于会明显加重锥体外系症状，且并无改善帕金森患者精神病性症状的作用，因此不推荐使用（B级推荐）。